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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)合集-資料下載頁(yè)

2024-10-17 05:07本頁(yè)面
  

【正文】 (市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字):年月 日工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人:王,男,年月日生,漢族,住市路358號(hào),系建筑工程有限公司職工。委托代理人:,律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。事實(shí)與理由:2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。此致勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)人:王2006年8月20日
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