工傷認(rèn)定申請書（合集）-預(yù)覽頁
【正文】 山陰縣勞動局：我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。此致縣(市)部門申請人(簽字)：20年月日認(rèn)定申請書申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。事實及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。聯(lián)系電話。在年月日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。委托代理人：，律師事務(wù)所律師。在人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等
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