【正文】 時醫(yī)囑，應用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。三、無論是醫(yī)生或護士，都應在醫(yī)囑的簽字欄內(nèi)簽上責任者的全名。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應立即在臨時醫(yī)囑本上登記。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。如因醫(yī)師未在醫(yī)囑本上登記或登記錯誤而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑的，由醫(yī)師負責，護士因查對不嚴而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑，由護士負責。五、除搶救病人或在手術中，醫(yī)生不得下口頭醫(yī)囑：若須下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。六、嚴禁不看病人就開醫(yī)囑，凡有此現(xiàn)象，護士應拒絕執(zhí)行。七、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，在術前或產(chǎn)前醫(yī)囑后畫一條紅線，并在紅線下方用紅筆注明“術后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”。長期醫(yī)囑因開出、停止較多，應進行重整?！爸卣t(yī)囑”用紅筆書寫，并注明重整醫(yī)囑時間和重整者。八、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但是，如遇搶救危重病人的緊急情況時，醫(yī)師不在，可針對病情臨時給予必要處理，做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。三、藥房（一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病室。六、病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）低頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室（一）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病人選醫(yī)生制度一、公示醫(yī)生基本情況，保證病人可以通過“看、聽、問、察”四種途徑選擇醫(yī)生。（一）各門診、臨床和醫(yī)技科室，應將醫(yī)生的照片、職稱、專業(yè)特長和其他相關資料，實事求是的在門診及住院科室醒目的位置張貼。（二）全院一套個人簡歷和照片制作成多媒體，通過電視顯示屏不間斷地反復播放，讓病人了解醫(yī)生情況。二、設立導診處，門診掛號員、導醫(yī)等應實事求是地主動向病人介紹醫(yī)生情況，供病人選擇。三、醫(yī)院對全院醫(yī)師進行資格認證，按水平能力分出一級（住院醫(yī)師）、二級（主治醫(yī)師）、三級（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師），每個病區(qū)按照醫(yī)師級別分成若干醫(yī)療小組，供病人選擇。四、住院科室允許病人再次進行選擇醫(yī)生，直到病人滿意為止。五、實行病人選醫(yī)生后，科室內(nèi)獎金分配以醫(yī)療組為核算單位，分配時以醫(yī)生的級別、責任風險大小、工作量等為依據(jù)拉開檔次，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。門診醫(yī)生獎金根據(jù)診治病人的數(shù)量和質(zhì)量給予合理分配。六、要注意對年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，對新畢業(yè)的青年醫(yī)師實行3年不定科，在臨床科室輪轉(zhuǎn)，由各科經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師帶教，為年輕醫(yī)生提供足夠的實踐和鍛煉機會，創(chuàng)造人才輩出的良好環(huán)境。七、社區(qū)衛(wèi)生服務人員要指導居民自主選擇社區(qū)醫(yī)生，協(xié)助病人選擇專科服務及轉(zhuǎn)診和會診。病程記錄要求一、病程記錄應有記錄時間，病情輕而穩(wěn)定者要求三天一次，但入院三日內(nèi)必須每日記錄一次；病重者每天至少一次，病情危重多變者應隨時記錄。二、每次記錄告一段落后應簽名。三、病程記錄內(nèi)容應包括：病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。體檢及其他檢驗重要發(fā)現(xiàn)。診治工作進行情況及對病情分析要有見解。特殊檢查結(jié)果及判斷。特殊變化及判斷、處理、結(jié)果等應立即記入。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見。值班醫(yī)師或代班醫(yī)師所做的診斷治療工作應記錄。原診斷的修改和新診斷的確定應說明理由。四、住院一月以上，每月應有小結(jié)及今后意見。五、主管醫(yī)師遇交接班時，應有交接班記錄。六、中西醫(yī)結(jié)合病程記錄，應記中醫(yī)辨證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)觀察與分析等。病案管理制度一、日常管理病案室負責集中管理全院的住院病案資料。凡出院者，應于患者出院24小時內(nèi)全部回收到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。二、病案保管制度嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。三、病案供應制度患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領導批準。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。尸體解剖、核對標本、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復印材料）四、編目工作制度編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD9編碼。認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。病歷質(zhì)量管理制度為配合醫(yī)院分級管理及新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施，根據(jù)我院病歷質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，特制定如下管理辦法。一、設立病案質(zhì)控專職醫(yī)師病案質(zhì)控專職醫(yī)師負責全院各臨床科室出院病歷的檢查、評分。病案質(zhì)控專職醫(yī)師有權(quán)將檢查有問題的病歷通知當事人或當事科室，限期三天內(nèi)修改（特殊情況例外），對超過期限不修改者，有權(quán)按丙級病歷論處。二、建立院、科二級病案質(zhì)量管理體系（一）科室病案質(zhì)量管理各臨床科室主任在每周一次的查房過程中，要將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容，對于存在問題應監(jiān)督各級醫(yī)師及時修改；每月科室應由科主任（或副科主任）抽查現(xiàn)住病歷，進行詳細登記，評分、匯總，并在科內(nèi)通報，醫(yī)務科定期檢查。各臨床科室應選派一名工作責任心強，認真負責的主治醫(yī)師以上人員，負責本科室病歷質(zhì)控工作，嚴格審核科室病歷質(zhì)量，并在首頁質(zhì)控醫(yī)師處簽名，做到不符合病歷不出科。（二）醫(yī)院病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)控專職醫(yī)師依據(jù)《西安市第八醫(yī)院病案質(zhì)量與考核標準》對各臨床科室出院病歷進行檢查，并進行評分，90分以上為甲級病歷，76－89分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月對各臨床科室出院病歷進行一次抽檢，共20份病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通知當事人及其科主任，限期修改，確保病歷質(zhì)量的不斷提高。三、獎罰制度對于全年各級檢查未發(fā)現(xiàn)1例丙級病歷的科室，由醫(yī)院授予“病歷書寫優(yōu)勝科室”，個人給予經(jīng)濟獎勵。對于丙級病歷在限期內(nèi)不修改者，每份處罰100元，其中科主任50元，主治醫(yī)師30元，住院醫(yī)師20元。病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案必須于次日進質(zhì)控室（節(jié)假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨即抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。病員隨訪制度一、為適應醫(yī)療市場，全心全意的為患者服務，特制定本制度。二、臨床科室征得患者同意后，登記其通信地址和電話，并要為患者保密。三、患者出院一周內(nèi)、一月內(nèi)各隨訪一次，其后隨訪時間自定。隨訪內(nèi)容、隨訪方式由各臨床科室根據(jù)隨訪病人的具體情況確定。各科室每月將隨訪情況匯總上報醫(yī)務科。四、任何科室、任何個人在病員隨訪中，應以服務于患者為宗旨，實事求是，嚴禁在隨訪中哄騙、欺詐病員，夸大病情，謀取不正當利益，違者嚴肅處理。五、病員隨訪各臨床科室應有記錄，并注意保存、保密和隨訪的方式，嚴禁外泄。違者發(fā)生的所有糾紛，由當事科室負責。六、隨訪病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門診患者。七、每年終醫(yī)務科對全院出院病人及各科隨訪情況進行登記。臨床檢查和臨床用藥規(guī)定一、臨床檢查（一）新入院病人。對新入院的病人，接診醫(yī)師必須作出相應的檢查，如體格檢查、相應的實驗室檢查等，確保診斷的可靠性和科學性。（二）按病理質(zhì)量要求對住院病人的相關檢查應及時完成，確保病歷的完整性和科學性。（三）醫(yī)保病人的特殊檢查，按醫(yī)保管理有關規(guī)定執(zhí)行。（四）車禍傷的特殊檢查，必須經(jīng)科主任同意，按4條規(guī)定執(zhí)行。二、臨床用藥（一）藥事管理委員會要充分發(fā)揮職能部門的作用，加強對臨床用藥的監(jiān)督和控制。（二）多發(fā)病、常見病的臨床用藥應做到規(guī)范化，不該用的藥堅決不用。（三）不得采購和使用非臨床藥品及保健性藥品。（四）禁止藥商進入醫(yī)院直銷藥品，科室不得自行購藥，杜絕藥品聯(lián)勞現(xiàn)象的發(fā)生。（五）抗生素的使用，要做到規(guī)范化，不得濫用抗生素。違反上述規(guī)定，由直接責任人承擔所產(chǎn)生的一切費用，并處以兩倍以上的罰款，同時扣發(fā)科室獎金和科主任責任金。規(guī)范臨床用藥規(guī)定一、全院醫(yī)（藥）及相關人員，必須嚴格遵守有關規(guī)定，合理用藥，禁止藥品聯(lián)勞，自覺抵制私自推薦藥品，嚴禁向醫(yī)藥代表提供用藥數(shù)量及有關情況。二、醫(yī)務科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現(xiàn)不合理用藥的當事者必須作出令人信服的解釋，否則承擔相關的責任。三、定期組織抽查在一定時限內(nèi)的藥品使用情況，凡藥品使用過快的，必須查明原因，并將有關情況在全院予以公布。四、全院職工對藥廠推銷員在我院的違法行為及我院少數(shù)人員替醫(yī)藥代表進行數(shù)量統(tǒng)計等均應進行檢舉揭發(fā)。檢舉那些違反中紀委的規(guī)定和有關法律法規(guī)發(fā)放聯(lián)勞費的商家、收受聯(lián)勞費的醫(yī)務人員、提供數(shù)據(jù)的藥劑人員及其他人員、在藥品購銷活動中違規(guī)違紀的各級負責人。五、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強行風建設重要工作來抓，主動自查。由于藥劑科具有指導、檢查全院用藥的責任，藥劑人員有拒發(fā)不合格處方的權(quán)力，如全院用藥嚴重不合理，濫用、亂用藥情況嚴重發(fā)生時，藥劑科應承擔相應責任。六、凡頂風違紀、嚴重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀、政紀處理。情節(jié)嚴重違反法律法規(guī)者，將移交司法機關處理。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入。病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續(xù)。四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續(xù)。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)賬單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院概不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫(yī)院送回。會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可持會診單到?？茩z查。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并由醫(yī)務科與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，不允許個人私自聯(lián)系。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位進行書面會診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會