【正文】 。（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。（六）輸血通道應(yīng)為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。（八）輸血過程中護士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發(fā)生時間、癥狀、處理和動態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報輸血科、護理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。（十）輸血結(jié)束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時處理并記錄。（十一）護士應(yīng)及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結(jié)束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在26℃條件下至少保存1天。HX—008：護理文件書寫基本要求與管理根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：一、體溫單體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。（一）體溫單的書寫要求楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計數(shù)，手術(shù)（分娩）當日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在“ 后天數(shù)”欄相對應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄體溫的描繪① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。⑤ 常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應(yīng)據(jù)實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。脈搏① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)。呼吸① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。⑤ 無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。大便的記錄① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內(nèi)大便次數(shù)。② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。（三）、其他內(nèi)容的記錄出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監(jiān)護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。血壓、體重的記錄① 血壓、體重應(yīng)當遵醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉(zhuǎn)入當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當標注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時間段內(nèi)。③ 入院或轉(zhuǎn)入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。二、醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。（2）醫(yī)囑下達后，護士應(yīng)及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑下達后應(yīng)及時處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時間與事實相符，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。執(zhí)行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。在搶救急危患者及手術(shù)進行中等緊急狀況時，需嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字及執(zhí)行時間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時間，應(yīng)據(jù)實填寫。執(zhí)行時間不得早于血庫發(fā)血時間，與護理記錄、醫(yī)療記錄一致。需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實填寫皮試執(zhí)行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。新入院患者，首次醫(yī)囑下達時間和執(zhí)行時間不得早于入院時間。術(shù)前用藥執(zhí)行時間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時。三、手術(shù)用物清點記錄單：內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護士簽名。表格內(nèi)的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術(shù)器械護士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c列入?！皞渥⑴c內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。四、護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。（一）書寫要求：規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；病重（病危）患者護理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者同時應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。（四）填寫內(nèi)容意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。③24小時總結(jié)時，仍在輸液的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。④記錄24小時出入量應(yīng)班班登記，進行12小時小結(jié)（每日19：00）及24小時總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓縨l”。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。病情觀察及措施欄內(nèi)① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含888班）；(84班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。④ 進手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態(tài)評估按護理部皮膚管理要求執(zhí)行。護理記錄單表格欄①護理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血