【正文】 面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務辦，經(jīng)醫(yī)務辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務辦與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。需轉外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。(6)外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，醫(yī)務辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。(7)會診時應注意的問題。1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。九、查對制度1臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2手術室（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。3藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4輸血科（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。5檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關醫(yī)技科室（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9供應室（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。5病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。15中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。十一、交接班制度1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。2各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。3交班具體要求（1）護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。（2）交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。（3）護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。(4)醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。十二、醫(yī)療技術準入制度1為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合湘雅三醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。3新醫(yī)療技術分為以下三類：(1)探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。(2)限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。(3)一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。5醫(yī)院由醫(yī)務辦牽頭成立醫(yī)院新技術管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術管理小組（由科室主任及專家35人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。6嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務辦審核和集體評估。(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務辦申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。(2)申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料： ①醫(yī)療機構基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況；③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： ①受理申報后由醫(yī)務辦進行形式審查；②首先由醫(yī)務辦依托科室醫(yī)療新技術管理小組依據(jù)相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估；③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務辦組織醫(yī)院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；④由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。7醫(yī)院醫(yī)務辦職責:(1)醫(yī)院醫(yī)務辦負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。(2)按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。(3)醫(yī)務辦組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。(4)醫(yī)院醫(yī)務辦負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術項目報醫(yī)務辦,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。10申報醫(yī)療新技術成果獎：(1)申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫(yī)務辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。(2)醫(yī)務辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。(3)醫(yī)務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十三、手術分級管理制度1手術