【正文】 合格率≥80%。隨機抽查醫(yī)護人員“三基”技能考核合格率≥80%。臨床醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)范使用《湖南省農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)手冊》中農(nóng)村適宜技術(shù)10項以上。（四）護理管理根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數(shù)與病房護士之比為1:），滿足臨床需求。健全的護理組織管理體系。明確一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)護理管理工作，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)護理工作全面管理。其中，中心衛(wèi)生院設(shè)專職護士長，其他衛(wèi)生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質(zhì)符合要求，并保證其行使職權(quán)。建立健全并執(zhí)行護理管理核心制度（執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術(shù)室工作制度、醫(yī)療文件管理制度等）。結(jié)合實際，制定并落實護士崗位責(zé)任制和各項護理工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、常見病多發(fā)病護理常規(guī)以及常用護理技術(shù)操作程序等。每月定期開展院內(nèi)護理質(zhì)量檢查和評價?；A(chǔ)護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務(wù)滿意率≥95%。護理工作基本用房、用物和設(shè)施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務(wù)需求。（五）中醫(yī)藥管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的10%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少設(shè)一個中醫(yī)科室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)中藥房和中藥庫，中藥飲片數(shù)量250種以上。提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，能運用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病。在醫(yī)療臨床及康復(fù)保健服務(wù)中運用中醫(yī)藥適宜技術(shù)3項以上。（六）臨床用藥管理國家基本藥物管理嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。抗菌藥物使用管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯(lián)用須業(yè)務(wù)院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。外科圍手術(shù)期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用適應(yīng)癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達(dá)90%。加強特殊藥品的管理落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫(yī)護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權(quán)醫(yī)師和藥學(xué)人員簽字樣本備案。對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負(fù)責(zé)、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張?zhí)厥馑幤诽幏剑厥馑幤肥褂煤细衤蔬_(dá)100%。有藥品不良反應(yīng)報告處理制度，安排專人負(fù)責(zé)，及時填寫藥品不良反應(yīng)報告單，上報有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄。（七）臨床用血管理落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及記錄。開展安全用血法規(guī)、臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)。（八）消毒隔離有一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作，職責(zé)明確。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，按要求配備流水洗手池及洗手設(shè)備，按標(biāo)準(zhǔn)做好各類物品的清潔，更換和常規(guī)消毒。無菌物品保管符合要求?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具采購渠道正規(guī)，相關(guān)憑證和資料齊全。傳染病門診、手術(shù)室、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)室等布局合理，設(shè)施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械和醫(yī)用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。（九）醫(yī)療受援工作管理受援工作包括下派衛(wèi)生科技特派員指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、省市醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)半年等。制定受援工作計劃，完善并執(zhí)行受援工作制度。加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創(chuàng)造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛(wèi)生行政部門。學(xué)習(xí)借鑒支援單位先進的管理經(jīng)驗，采納支援人員提出的合理化建議，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為。充分利用支援人員的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，科學(xué)合理安排跟班學(xué)習(xí)人員，開展相關(guān)培訓(xùn)，推廣適宜技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。三、財務(wù)及資產(chǎn)管理執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》。（一）財務(wù)機構(gòu)、會計、出納的設(shè)置符合規(guī)定要求。（二）院長熟悉財務(wù)管理，能根據(jù)財務(wù)報表對本院經(jīng)營狀況進行分析，嚴(yán)格實施經(jīng)費支出一支筆簽批制度。（三）實行統(tǒng)一收費制度。衛(wèi)生院及實行統(tǒng)一管理的下設(shè)分院、門診部均納入統(tǒng)一收費管理（實行獨立核算的分院參照執(zhí)行），一切收入、支出均納入財務(wù)管理和會計核算。各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。（四）專項資金?？顚Ｓ?，無擠占、挪用現(xiàn)象，充分發(fā)揮資金效益。大額經(jīng)費支出按規(guī)定程序報批、使用。（五）加強舉債管理，嚴(yán)格控制借貸發(fā)展。確需舉債的，需報請上級衛(wèi)生行政部門審批。（六）大型基建項目和設(shè)備購置項目必須經(jīng)過可行性論證，并履行審批手續(xù)。（七）藥品、材料、設(shè)備等物資采購，應(yīng)按規(guī)定實行公開招標(biāo)，規(guī)范進貨渠道。未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設(shè)備、器材（耗材）等情況。（八）加強設(shè)備設(shè)施管理。定期維護、保養(yǎng)，保持正常運轉(zhuǎn)。符合報廢條件的，要履行報廢手續(xù)，及時報廢。（九）嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，實行計算機收費的衛(wèi)生院要為患者提供費用查詢服務(wù)。（十）加強經(jīng)營管理，制定切實可行的業(yè)務(wù)指標(biāo)及財務(wù)收支預(yù)算計劃，業(yè)務(wù)收入保持合理增長，適當(dāng)控制藥品收入比例（實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在40%以內(nèi)，沒有實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在65%以內(nèi)），收支有結(jié)余，并按制度規(guī)定進行分配，即40%用于職工福利和獎勵基金；60%用于事業(yè)發(fā)展基金。（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、工作效率和服務(wù)態(tài)度等進行月度和績效考核。堅持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，重技術(shù)、重實績、重責(zé)任、重貢獻(xiàn)，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。不得將個人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁工資、津貼發(fā)放的隨意性，不得虧損發(fā)放獎金與補助。院長的績效工資與獎金發(fā)放由縣衛(wèi)生局根據(jù)目標(biāo)管理方案和績效考核結(jié)果確定。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)工作設(shè)立合作醫(yī)療工作機構(gòu)，配備工作人員，安排工作用房和辦公設(shè)施。按照規(guī)范設(shè)置合作醫(yī)療專用補償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。（二）醫(yī)療費用控制工作開展醫(yī)務(wù)人員合作醫(yī)療政策培訓(xùn)，臨床醫(yī)生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍》。醫(yī)務(wù)人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認(rèn)可制度知曉和執(zhí)行率100%。認(rèn)真執(zhí)行與縣級新農(nóng)合管理部門簽定的定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完成和落實相關(guān)費用控制指標(biāo)，包括次均住院費用和住院率等指標(biāo)。參合農(nóng)民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達(dá)100%。無偽造醫(yī)療文書及相關(guān)報銷結(jié)算材料、串換藥品或診療項目、門診掛床住院等嚴(yán)重違規(guī)行為。（三）費用補償審核工作嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療費用補償初審、復(fù)核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費發(fā)票、住院費用詳細(xì)清單。（四）門診統(tǒng)籌工作認(rèn)真按照新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)范、制度和要求，開展門診統(tǒng)籌補償，建立門診臺賬制度，嚴(yán)格報賬審核程序，規(guī)范診療服務(wù)行為。五、人員及執(zhí)業(yè)管理（一）人才培養(yǎng)人員配備基本合理，滿足工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的90%以上。制定人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)5年規(guī)劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人員。完成上級下達(dá)的選派衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)的任務(wù)。制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及其他方式的學(xué)習(xí)等。（二）依法執(zhí)業(yè)定期開展衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》依法核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生院的名稱符合規(guī)定要求，下設(shè)分院和門診部必須經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。執(zhí)行《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術(shù)項目?？绲燃?、跨類別手術(shù)經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)，并有批文備查。按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會診行為，手續(xù)齊全，責(zé)任明確。不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。暫未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員只能在已經(jīng)取得相應(yīng)資質(zhì)的人員指導(dǎo)下工作。各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴(yán)格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。護理人員取得《護士執(zhí)業(yè)證書》，持證上崗率達(dá)100%，其他衛(wèi)生技術(shù)人員取得相應(yīng)資質(zhì)。六、服務(wù)行為管理（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)按照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務(wù)人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調(diào)查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生院服務(wù)滿意度≥90%，病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。（二）服務(wù)態(tài)度醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、規(guī)范，佩戴統(tǒng)一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務(wù)，服務(wù)用語文明、規(guī)范。尊重服務(wù)對象的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。（三）服務(wù)流程門（急）診和住院部布局合理，根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，合理設(shè)置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，服務(wù)流程合理、便捷。（四）服務(wù)環(huán)境衛(wèi)生院標(biāo)牌、各種服務(wù)標(biāo)識、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風(fēng)相對隔開。院內(nèi)廁所干凈整潔，通風(fēng)良好。床單元設(shè)施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設(shè)施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。落實保潔制度，室內(nèi)整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。積極創(chuàng)造條件，做好衛(wèi)生院的綠化、美化、亮化工作。七、運行機制管理（一）在縣市區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。（二）嚴(yán)格實行統(tǒng)一經(jīng)營管理、統(tǒng)一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經(jīng)營問題。（三）分院和門診部納入統(tǒng)一管理范圍，嚴(yán)格控制下設(shè)分院和門診部數(shù)量，對不符合規(guī)劃設(shè)置要求的予以撤并。（四）落實院務(wù)公開制度。按照有關(guān)要求及時公開建設(shè)項目安排、發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況，財務(wù)預(yù)決算情況，崗位設(shè)置、崗位聘用、解聘、辭聘的標(biāo)準(zhǔn)及程序，績效考核和薪酬分配方案，領(lǐng)導(dǎo)班子廉政建設(shè)情況等。（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。南省衛(wèi)生廳辦公室2011年2月21日印發(fā)（共印70份）第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動整改措施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動整改措施結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院管理年督導(dǎo)組對江蘇省中醫(yī)院的工作指導(dǎo)檢查，該院針對存在的不足，認(rèn)真分析醫(yī)療管理工作各環(huán)節(jié)存在問題，特制定如下整改措施：一、在全院職工中強化學(xué)習(xí)。在醫(yī)院管理層和臨床科室主任中加強醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學(xué)習(xí)，做到依法辦院，依法行醫(yī)，持證上崗。二、加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫。發(fā)揮專家組作用，加強檢查力度。對高風(fēng)險科室和存在薄弱關(guān)節(jié)的重點科室進行跟蹤監(jiān)控。繼續(xù)加強終末病歷管理，強化相應(yīng)的病歷監(jiān)控程序和制度，強化量化考核。定期組織病歷規(guī)范書寫交流，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。三、進一步落實核心制度。通過組織人員參與查房，抽查運行病歷，規(guī)范交接班記錄等進一步落實各項核心制度。重點強化疑難討論、術(shù)前討論的制度化，內(nèi)容的規(guī)范化，內(nèi)涵深度化。檢查結(jié)果與科室、個人的業(yè)績掛鉤。四、規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，請專家講解抗生素應(yīng)用指南，制訂抗生素應(yīng)用的規(guī)范。對外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室的預(yù)防性抗生素應(yīng)用進行臨床指導(dǎo)；逐步建立和完善單病種的治療方案。五、強化三基培訓(xùn)。督促科室對各級醫(yī)師進行x線讀片、心電圖、心肺復(fù)蘇等培訓(xùn)。對突發(fā)事件的醫(yī)療隊針對性培訓(xùn)呼吸機使用，心肺復(fù)蘇等。醫(yī)院繼續(xù)推動“青苗培養(yǎng)計劃”，加強對各級醫(yī)師的三級考核。六、強化醫(yī)患溝通制度。以開展醫(yī)院管理年活動為契機，加強醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范溝通要求和提出溝通的方法及技巧，即：“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。七、注理基礎(chǔ)管理。進一步明確臺帳記錄具體規(guī)范。落實基礎(chǔ)臺帳的工作要求和責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處明確專人進行定期抽查。八、加強各級醫(yī)護人員的服務(wù)意識，杜絕故意拖延時間的現(xiàn)象，急診檢查力爭做到及時，準(zhǔn)確，報告30分鐘內(nèi)完成。九、與院計算機中心及財務(wù)處共同對his系統(tǒng)工作流程進行分析。加強對臨床醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)，計算機工作人員堅持學(xué)入臨床一線，加強巡視，加強監(jiān)控。十、進一步明確責(zé)任追究制度，將有關(guān)處罰落實到相關(guān)責(zé)任人，