【正文】 合格率≥80%。隨機抽查醫(yī)護人員“三基”技能考核合格率≥80%。臨床醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)范使用《湖南省農村和社區(qū)衛(wèi)生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。（四）護理管理根據衛(wèi)生院規(guī)模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:），滿足臨床需求。健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛(wèi)生院設專職護士長，其他衛(wèi)生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。建立健全并執(zhí)行護理管理核心制度（執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫(yī)療文件管理制度等）。結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發(fā)病護理常規(guī)以及常用護理技術操作程序等。每月定期開展院內護理質量檢查和評價?；A護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。護理工作基本用房、用物和設施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務需求。（五）中醫(yī)藥管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數的10%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少設一個中醫(yī)科室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務，能運用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病。在醫(yī)療臨床及康復保健服務中運用中醫(yī)藥適宜技術3項以上。（六）臨床用藥管理國家基本藥物管理嚴格執(zhí)行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。抗菌藥物使用管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業(yè)務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。加強特殊藥品的管理落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫(yī)護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫(yī)師和藥學人員簽字樣本備案。對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張?zhí)厥馑幤诽幏?，特殊藥品使用合格率達100%。有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。（七）臨床用血管理落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及記錄。開展安全用血法規(guī)、臨床輸血技術培訓。（八）消毒隔離有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規(guī)消毒。無菌物品保管符合要求。可重復使用的醫(yī)療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具采購渠道正規(guī)，相關憑證和資料齊全。傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械和醫(yī)用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。（九）醫(yī)療受援工作管理受援工作包括下派衛(wèi)生科技特派員指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、省市醫(yī)療機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員晉升中高級專業(yè)技術職務下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構服務半年等。制定受援工作計劃，完善并執(zhí)行受援工作制度。加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創(chuàng)造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛(wèi)生行政部門。學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務質量管理和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。充分利用支援人員的醫(yī)療技術優(yōu)勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業(yè)務水平。三、財務及資產管理執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》。（一）財務機構、會計、出納的設置符合規(guī)定要求。（二）院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施經費支出一支筆簽批制度。（三）實行統一收費制度。衛(wèi)生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執(zhí)行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續(xù)齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。（四）專項資金?？顚Ｓ?，無擠占、挪用現象，充分發(fā)揮資金效益。大額經費支出按規(guī)定程序報批、使用。（五）加強舉債管理，嚴格控制借貸發(fā)展。確需舉債的，需報請上級衛(wèi)生行政部門審批。（六）大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續(xù)。（七）藥品、材料、設備等物資采購，應按規(guī)定實行公開招標，規(guī)范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。（八）加強設備設施管理。定期維護、保養(yǎng)，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續(xù)，及時報廢。（九）嚴格執(zhí)行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行計算機收費的衛(wèi)生院要為患者提供費用查詢服務。（十）加強經營管理，制定切實可行的業(yè)務指標及財務收支預算計劃，業(yè)務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在40%以內，沒有實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在65%以內），收支有結余，并按制度規(guī)定進行分配，即40%用于職工福利和獎勵基金；60%用于事業(yè)發(fā)展基金。（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態(tài)度等進行月度和績效考核。堅持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。不得將個人收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資、津貼發(fā)放的隨意性，不得虧損發(fā)放獎金與補助。院長的績效工資與獎金發(fā)放由縣衛(wèi)生局根據目標管理方案和績效考核結果確定。四、新型農村合作醫(yī)療管理（一）基礎工作設立合作醫(yī)療工作機構，配備工作人員，安排工作用房和辦公設施。按照規(guī)范設置合作醫(yī)療專用補償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。（二）醫(yī)療費用控制工作開展醫(yī)務人員合作醫(yī)療政策培訓，臨床醫(yī)生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫(yī)療限制補償的診療項目范圍》。醫(yī)務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執(zhí)行率100%。認真執(zhí)行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫(yī)療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和住院率等指標。參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。無偽造醫(yī)療文書及相關報銷結算材料、串換藥品或診療項目、門診掛床住院等嚴重違規(guī)行為。（三）費用補償審核工作嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費發(fā)票、住院費用詳細清單。（四）門診統籌工作認真按照新農合門診統籌的有關規(guī)范、制度和要求，開展門診統籌補償，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規(guī)范診療服務行為。五、人員及執(zhí)業(yè)管理（一）人才培養(yǎng)人員配備基本合理，滿足工作需要。衛(wèi)生技術人員占職工總數的90%以上。制定人才培養(yǎng)和梯隊建設5年規(guī)劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養(yǎng)相關專業(yè)人員。完成上級下達的選派衛(wèi)生技術人員參加培訓的任務。制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。（二）依法執(zhí)業(yè)定期開展衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》依法核準的執(zhí)業(yè)地點、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生院的名稱符合規(guī)定要求，下設分院和門診部必須經當地衛(wèi)生行政部門設置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。執(zhí)行《湖南省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限規(guī)范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目?？绲燃?、跨類別手術經過當地衛(wèi)生行政部門的審核批準，并有批文備查。按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會診行為，手續(xù)齊全，責任明確。不得使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。暫未取得執(zhí)業(yè)資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現象。從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。護理人員取得《護士執(zhí)業(yè)證書》，持證上崗率達100%，其他衛(wèi)生技術人員取得相應資質。六、服務行為管理（一）醫(yī)德醫(yī)風按照《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生院服務滿意度≥90%，病人對醫(yī)療服務滿意度≥90%。（二）服務態(tài)度醫(yī)務人員著裝整潔、規(guī)范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規(guī)范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。（三）服務流程門（急）診和住院部布局合理，根據衛(wèi)生院規(guī)模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環(huán)節(jié)簡化，服務流程合理、便捷。（四）服務環(huán)境衛(wèi)生院標牌、各種服務標識、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。院內廁所干凈整潔，通風良好。床單元設施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。積極創(chuàng)造條件，做好衛(wèi)生院的綠化、美化、亮化工作。七、運行機制管理（一）在縣市區(qū)衛(wèi)生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。（二）嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。（三）分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規(guī)劃設置要求的予以撤并。（四）落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。南省衛(wèi)生廳辦公室2011年2月21日印發(fā)（共印70份）第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動整改措施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動整改措施結合國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院管理年督導組對江蘇省中醫(yī)院的工作指導檢查，該院針對存在的不足，認真分析醫(yī)療管理工作各環(huán)節(jié)存在問題，特制定如下整改措施：一、在全院職工中強化學習。在醫(yī)院管理層和臨床科室主任中加強醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學習，做到依法辦院，依法行醫(yī)，持證上崗。二、加強病歷質量管理，規(guī)范病歷書寫。發(fā)揮專家組作用，加強檢查力度。對高風險科室和存在薄弱關節(jié)的重點科室進行跟蹤監(jiān)控。繼續(xù)加強終末病歷管理，強化相應的病歷監(jiān)控程序和制度，強化量化考核。定期組織病歷規(guī)范書寫交流，不斷提高病歷書寫質量。三、進一步落實核心制度。通過組織人員參與查房，抽查運行病歷，規(guī)范交接班記錄等進一步落實各項核心制度。重點強化疑難討論、術前討論的制度化，內容的規(guī)范化，內涵深度化。檢查結果與科室、個人的業(yè)績掛鉤。四、規(guī)范抗生素的合理應用。加強業(yè)務培訓，請專家講解抗生素應用指南，制訂抗生素應用的規(guī)范。對外科系統、婦產科等相關科室的預防性抗生素應用進行臨床指導；逐步建立和完善單病種的治療方案。五、強化三基培訓。督促科室對各級醫(yī)師進行x線讀片、心電圖、心肺復蘇等培訓。對突發(fā)事件的醫(yī)療隊針對性培訓呼吸機使用，心肺復蘇等。醫(yī)院繼續(xù)推動“青苗培養(yǎng)計劃”，加強對各級醫(yī)師的三級考核。六、強化醫(yī)患溝通制度。以開展醫(yī)院管理年活動為契機，加強醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系。規(guī)范溝通要求和提出溝通的方法及技巧，即：“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。七、注理基礎管理。進一步明確臺帳記錄具體規(guī)范。落實基礎臺帳的工作要求和責任人。醫(yī)務處明確專人進行定期抽查。八、加強各級醫(yī)護人員的服務意識，杜絕故意拖延時間的現象，急診檢查力爭做到及時，準確，報告30分鐘內完成。九、與院計算機中心及財務處共同對his系統工作流程進行分析。加強對臨床醫(yī)務人員的操作培訓，計算機工作人員堅持學入臨床一線，加強巡視，加強監(jiān)控。十、進一步明確責任追究制度，將有關處罰落實到相關責任人，