【正文】 表現為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱?！咀o理措施】（1）減慢滴速或停止輸液，及時與醫(yī)生聯系。（2）每半小時測一次體溫至病情平穩(wěn)。（3）對癥處理：如降溫、保暖。（4）按醫(yī)囑給抗過敏或激素藥物。（5）保留余液和輸液器、送檢。（6）預防：嚴格無菌操作和藥品質量檢查。（肺水腫）原因（1）輸液速度過快。（2）輸液量過多。（3）患者原有心肺功能不良。評估 突感呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰?！咀o理措施】（1）立即停止輸液。（2）端坐、兩腿下垂。（3）加壓給氧，同時給予20%30%乙醇濕化吸氧。（4）按醫(yī)囑給藥。（5）保持呼吸道通暢。（6）必要時用止血帶行四肢輪扎。（7）預防：嚴格控制輸液量和速度，對心肺功能不良、老年、兒童尤應慎重。 原因（1）長期輸入高濃度和剌激性強的藥物。（2）輸液導管長時間留置。（3）無菌操作不嚴格。評估 沿靜脈走向出現條索狀紅線、局部紅、腫、熱、痛、時伴畏寒、發(fā)熱等 【護理措施】（1）患肢抬高制動、濕熱敷。（2)行超短波理療。（3）合并感染時，遵醫(yī)囑給予抗生素。（4）預防：嚴格無菌操作操作，防止藥液溢出血管外，藥液充分稀釋，有計劃地更換注射部位。原因 大量空氣經靜脈輸液管進入血液循環(huán)，如：（1）輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣。（2）拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。（3）加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險。評估 患者突感心前區(qū)異常不適，呼吸困難、嚴重發(fā)紺、聽診心前區(qū)有響亮，持續(xù)的〝水泡聲〞?！咀o理措施】（1）立即停止輸液。（2）置左側臥位和頭低足高位。（3）氧氣吸入：高流量（4）每隔15min測量一次生命體征，直至平穩(wěn)。（5）預防：①輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液管內空氣；②加壓輸液、輸血應專人守護，及時更換輸液瓶；③拔出較粗的近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。第二節(jié) 靜脈輸血法靜脈輸血（blood transfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內的方法。輸血是急救和治療疾病的重要措施之一，在臨床上廣泛應用。一、靜脈輸血的目的及原則（一）輸血的目的 增加有效循環(huán)血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血壓、增加心排血量，促進循環(huán)。用于失血失液引起的血容量減少或休克患者。 增加血紅蛋白含量，促進攜氧功能。用于血液系統疾病引起的貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。補充血漿蛋白 增加蛋白質，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術的患者。補充各種凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙（如血友?。┘按蟪鲅幕颊摺Ｑa充抗體、補體等血液成分 增強機體免疫力，提高機體抗感染能力。用于嚴重感染的患者。排除有害物質 改善組織器官的缺氧狀況，用于一氧化碳、苯酚等化學物質中毒。因為上述物質中毒時，血紅蛋白失去了運氧能力或不能釋放氧氣以供機體組織利用。此外，溶血性輸血反應及重癥新生兒溶血病時，可采用換血法；也可采用換血漿法已達到排除血漿中的自身抗體的目的。（二）靜脈輸血的原則。，均應選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給病人。AB型血的患者除可以接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血（A型血和B型血），但要求直接交叉配血試驗陰性（不凝集），而間接交叉試驗可以陽性（凝集）。因為輸入的量少，輸入的血清中的抗體可被受血者體內大量 的血漿稀釋，而不足以引起受血者的紅細胞的凝集，故不出現反應。因此，在這種特殊情況下，必須一次輸入少量血，一般最多不超過400ml，且要放慢輸入速度。，則必須重新做交叉配血試驗，以排除機體已經產生抗體的情況。二、血液制品的種類（一）全血全血（whole blood）指采集的血液未經任何加工而全部保存?zhèn)溆玫难?。全血可分為新鮮血和庫存血。（二）成分血 是全血經分離后所得的液體部分。主要成分是血漿蛋白，不含血細胞，無凝集原?？煞譃椋盒迈r血漿、保存血漿、冰凍血漿、干燥血漿。 可增加血液的攜氧力，一般以100ml為一個單位，每個單位紅細胞可以增加血球容積約4%?？煞譃椋簼饪s紅細胞、洗滌紅細胞、紅細胞懸液。 新鮮全血離心后取其白膜層的白細胞，于4℃環(huán)境下保存，48小時內有效。用于粒細胞缺乏伴嚴重感染的患者。 全血離心所得，22℃環(huán)境下保存，24小時內有效。用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。 適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。（三）其他血液制品（1）白蛋白制劑。（2）纖維蛋白原。（3）抗血友病球蛋白濃縮劑。三、靜脈輸血的方法（一）輸血前的準備（1）備血 抽出血標本（根據醫(yī)囑）并與輸血申請單一同送血庫做血型鑒定和交叉配血試驗。采血時禁止同時采集兩個患者的血標本，以免發(fā)生混淆。（2）取血1）憑取血單與血庫人員共同進行〝三查八對〞并簽名。三查：查血的質量、血液有效期和輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、劑量。核對完畢，確認血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層(上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細胞，兩者邊界清楚，紅細胞無溶解)，血液無變色、渾濁、無血凝塊、氣泡或其他異常物質，護士在交叉配血試驗單上簽字后方可提血。2）取血后不劇烈振蕩、不能加溫，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應。庫存血需在室溫下放置1520分鐘后再輸入。不可添加任何藥液。3）核對 輸血前需與另一名護士再次進行核對，確定無誤并檢查血液無凝塊后方可輸血。4）知情同意 輸血前應先取得患者或家屬的理解并征求其同意，簽署知情同意書。（二）操作步驟▲間接輸血法 將抽出的血液按靜脈輸液法輸給患者的方法。 將用物攜至患者床旁后，與另一位護士一起按取血時的“三查八對”內容逐項進行核對和檢查，確保無誤，避免差錯事故的發(fā)生。 按靜脈輸液法建立靜脈通道，輸入少量生理鹽水沖洗輸血器管道。 以手腕旋轉動作將血袋內的血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，以防止紅細胞破壞。 戴手套（保護醫(yī)務人員自身），打開儲血袋封口，常規(guī)消毒或用安爾碘消毒開口處塑料管(圖174)，將輸血器針頭從生理鹽水瓶上拔下，插入輸血器的輸血接口，緩慢將儲血袋倒掛于輸液架上，輸血袋若為雙插頭，則用鎖扣鎖住生理鹽水通路（或用止血鉗夾住生理鹽水通路），打開另一輸血通路開始輸血。圖174 消毒儲血袋輸血接口 核對患者的姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、劑量。 開始輸入時速度宜慢（不要超過20滴/分），觀察15分鐘左右，如無不良反應后再根據病情及年齡調節(jié)，成人一般4060滴/分，兒童酌減滴速。（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協助患者取舒適臥位。（2）將呼叫器放于患者易取處，告知患者如有不適及時使用呼叫器通知護士。（3）整理用物，洗手。（4）記錄 在輸血卡上記錄輸血的時間、滴速、患者的全身及局部情況，并簽全名。 如果需要輸入2袋以上的血液時，應在上一袋血液即將滴盡時，常規(guī)消毒或用安爾碘消毒生理鹽水瓶塞，然后將針頭從儲血袋中拔出，插入生理鹽水瓶中，輸入少量生理鹽水沖洗輸血管道，避免兩袋血之間發(fā)生反應，然后再按與第一袋血相同的方法連接血袋繼續(xù)輸血；如果為雙插頭血袋，則用鎖扣鎖住輸血通路（或用止血鉗夾住輸血通路），打開生理鹽水通路開始滴入生理鹽水。（1）用上述方法繼續(xù)滴入生理鹽水，直到將輸血器內的血液全部輸入體內以保證輸血量準確，再拔針。（2）確認全部液體輸入完畢后，關閉調節(jié)器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無菌干棉簽或無菌棉球輕按穿刺點上方，快速拔針，局部按壓12分鐘（至無出血為止）。拔針時勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應稍靠皮膚穿刺點以壓迫靜脈進針點，防止皮下出血；輸液完畢后及時拔針，以防空氣進入導致空氣栓塞。（3）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（4）整理床單位，清理用物。（5）輸血袋及輸血器的處理：輸血完畢后，用剪刀將輸血器針頭剪下放入銳器收集盒中；將輸血管道放入醫(yī)用垃圾桶中，避免針刺傷的發(fā)生；將輸血袋送至輸血科保留24小時，以備出現輸血反應時查找分析原因。（6）洗手，記錄輸血時間、種類、血量、血型、血袋號（儲血號），有無輸血反應。▲直接輸血法 將供血者的血液抽出后立即輸給患者的方法。適用于無庫存血而患者又急需輸血及嬰幼兒的少量輸血時。 為了方便操作，請供血者和患者分別臥于相鄰的兩張床上，露出各自供血或受血的一側肢體。 認真核對供血者和患者的姓名、血型及交叉配血結果，避免差錯事故的發(fā)生。 用備好的注射器抽取一定量的抗凝劑，避免抽出的血液凝固，%枸櫞酸鈉溶液5ml。、輸血液（1）將血壓計袖帶纏于供血者上臂并充氣，（100mmHg）左右，使靜脈充盈，易于操作。（2）選擇穿刺靜脈、常規(guī)消毒皮膚，一般選擇粗大靜脈，常用肘正中靜脈。（3）用加入抗凝劑的注射器抽取供血者的血液，然后立即行靜脈注射，將抽出的血液輸給患者，抽、輸血液時需三人配合：一人抽血，一人傳遞，另一人輸注，如此連續(xù)進行，從供血者血管內抽血時不可過急過快，隨時觀察患者的反應，連續(xù)抽血時，不必拔出針頭，只需更換注射器，在抽血間期放松袖帶，并用手指壓迫穿刺部位前端靜脈，以減少出血。（1）輸血完畢，拔出針頭，用無菌紗布塊按壓穿刺點至無出血。（2）協助患者適當活動穿刺肢體，并協助取舒適臥位。（3）整理床單位，清理用物。（4）洗手，記錄輸血時間、種類、血量、血型、血袋號（儲血號），有無輸血反應。（三）注意事項，要嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前一定要由兩名護士根據需查對的項目再次進行查對，避免差錯事故的發(fā)生。，以防發(fā)生不良反應。，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。，一定要加強巡視，觀察有無輸血反應的征象，并詢問患者有無任何不適反應。一旦出現輸血反應，應立即停止輸血，并按輸血反應進行處理。，對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應謹慎，滴速宜慢。，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應時檢查分析原因。四、常見的輸血反應及護理輸血是具有一定危險性的治療措施，會引起輸血反應，嚴重者可以危及患者的生命。因此，為了保證患者的安全，在輸血過程中，護士必須嚴密觀察患者，及時發(fā)現輸血反應的征象，并積極采取有效的措施處理各種輸血反應。（一）發(fā)熱反應發(fā)熱反應是輸血反應中最常見的。（1）由致熱原引起，如血液、保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染。（2）多次輸血后，受血者血液中產生白細胞和血小板抗體，當再次輸血時，受血者體內產生的抗體與供血者的白細胞和血小板發(fā)生免疫反應，引起發(fā)熱。（3）輸血時沒有嚴格遵守無菌操作原則，造成污染?？砂l(fā)生在輸血過程中或輸血后12小時內，患者先有發(fā)冷，寒戰(zhàn)，繼之出現高熱，體溫可達3841℃，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。發(fā)熱持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)12小時即可緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。（1）預防嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預防致熱原，嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）處理①反應輕者減慢輸血速度，癥狀可以自行緩解；②反應過重者應立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理（發(fā)冷者注意保暖、高熱者給予物理降溫），并及時通知醫(yī)生；③必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質激素等；④將輸血器、剩余血液連同貯血袋一并送檢。（二）過敏反應 （1）患者為過敏體質，對某些物質易引起的過敏反應。輸入血液中的異體蛋白質與患者機體的蛋白質結合形成全抗原而使機體致敏。（2）輸入的血液中含有致敏物質，如供血者在采血前服用過可致敏的藥物或進食了可致敏的食物。（3）多次輸血的患者，體內可產生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原抗體相互作用而發(fā)生輸血反應。（4）供血者血液中的變態(tài)反應性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應的抗原接觸，即可發(fā)生過敏反應。過敏反應大多發(fā)生在輸血后期或即將結束輸血時，其程度輕重不一，通常與癥狀出現的早晚有關。癥狀出現越早，反應越嚴重。（1）輕度反應輸血后出現皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。（2）中度反應出現血管神經性水腫，多見于顏面部，表現為眼瞼、口唇高度水腫。也可發(fā)生喉頭水腫，表現為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。（3）重度反應發(fā)生過敏性休克。（1）預防①正確管理血液和血制品；②選用無過敏史的供血者；③供血者在采血前24h內不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡飲食或飲糖水，以免血中含有過敏物質；④對有過敏史的患者，輸血前根據醫(yī)囑給予抗過敏藥物。（2）處理根據過敏反應的程度給予對癥處理。①輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松，用藥后癥狀可緩解；②中重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據醫(yī)囑皮下注射1:；③呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開；④循環(huán)衰竭者給予抗休克治療；⑤監(jiān)測生命體征變化。（三）溶血反應溶血反應是受血者或供血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。溶血反應是最嚴重的輸血反應，分為血管內溶血和血管外溶血。（1）原因①輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般輸入1015ml血液即可出現癥狀，后果嚴重；②輸入了變質的血液：輸入前紅細胞已經被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震蕩或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。（2）臨床表現輕重不一，輕者與發(fā)熱反應相似，重者在輸入1015ml血液時即可出現癥狀，死亡率高。通?？蓪⑷苎磻呐R床表現分為以下三個階段：第一階段：受血者血清中的凝集素與輸入血中紅細胞表面的凝集原發(fā)生凝集反應，使紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管?；颊叱霈F頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛等反應。第二階段：凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白釋放到血漿中出現黃疸和