【正文】 分，未按時(shí)完成入院記查 人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 房 病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)或不規(guī)范一處扣1分。制 內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48 度 小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)醫(yī) 急診 稱，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見(jiàn)，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn) 會(huì)診 5 室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要簡(jiǎn) 診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)（包括臨床情況、診斷意見(jiàn)、單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見(jiàn)為在病程記錄中如療 制度 處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況實(shí)反映扣2分。應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。規(guī) 非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論疑難危重術(shù)10不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2 病例討論 手術(shù)5 錄應(yīng)符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。章 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 檢查科室無(wú)證照醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字 查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 執(zhí)行情況制 住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上死亡病例職稱的醫(yī)師主持。討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1 討論制度 5 搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見(jiàn)、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。度 施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見(jiàn)（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷5份，無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣2證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣 等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，圍手 1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見(jiàn)記錄，完成術(shù)前小術(shù)期 記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每 科室 結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、管理須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽制度 表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各助檢查扣1分。種知情同意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣分 原 因 得 分 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào) 有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)醫(yī)療安全 5 訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事制度差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。同意扣2分。醫(yī)療 規(guī)章 首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時(shí)完成，每份扣制度 首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙病案 時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷級(jí)病歷扣5分，丙級(jí)病歷一份扣15分，未按時(shí)歸檔 15 質(zhì) 量 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無(wú)輸血同意書(shū)或長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。輸血同意書(shū)無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容交接班 5 錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣1分；無(wú)主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。寫(xiě)不全各扣1分。4 治愈好轉(zhuǎn)率≥90﹪； 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。床位使用率≥80﹪ 4 。醫(yī)療 搶救成功率80% 4 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。指標(biāo) 規(guī)范用藥合格率≥95％ 4 根據(jù)藥械科考核。手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％ 4 。積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％ 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 5 科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)培訓(xùn) 5 考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn) 任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登計(jì)劃及登記表扣3分。記本?？剖颐吭陆M織1次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。查登記本，無(wú)記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病教學(xué)管理 實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求一起扣2分，申請(qǐng) 責(zé)。單未審核一起扣1分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期： 注：根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故評(píng)先一票否決。“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分100＝最終實(shí)際得分。