【正文】 六月份科室住院病歷質量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷六月份科室住院病歷質量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷六月份醫(yī)療質量評價工作質量信息指標入院人次手術臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間30天人數(shù)非計劃再次手術例數(shù)死亡人次擇期手術并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費單病種質量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質量自查情況分析評價及整改意見： 病歷環(huán)節(jié)與終末質量： 質控員簽字： 醫(yī)療核心制度的落實： 質控員簽字：醫(yī)療安全管理、圍手術期管理： 質控員簽字：合理用藥、規(guī)范使用抗菌藥物： 質控員簽字： 臨床路徑、單病種付費、單病種質量管理： 質控員簽字： 科研、教學、新業(yè)務的組織實施： 質控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質控組長簽名：三、 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價）： 質控組長簽名：七月份醫(yī)療質量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質量組織與管理8各?？朴邪浦魅巍⑽募芾韱T、質控員、安全員、培訓員組成的“質控小組”；每月一次醫(yī)療質量自查（病歷質量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分?？剖易圆樵u分與醫(yī)務科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術后病人、病情變化及需要注意觀察的病人應進行交班，交接班醫(yī)生應簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內容不清，書寫不規(guī)范扣1分，三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以及慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天內無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分內到位，急診手術在半小時內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在48小時內到位，點名會診在48小時到位抽查當天會診單，訪問當天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院35天有確診；疑難危重病人在57天內有確診，未能確診者應有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重或新技術、新業(yè)務病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應有相關?？苹蛉河懻撘庖娪涗洸樽≡?天以內的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不及時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周內討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：內容包括討論日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術職務、病人住院過程、討論意見查科內死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術期管理手6對中、大手術要有術前討論意見，一般手術有術前小結，疑難危重或新技術、新業(yè)務手術除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務科備案（查完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查）；患者進手術室必需標示手術部位、第一臺手術9點30分前必需劃刀；手術開始前完成核對、術中手術不良后果的預防與搶救是否及時；術后醫(yī)囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否及時（要求在術后6小時內完成）。各種知情同意書內容完善、及時查手術病歷3份；如術前的術前小結、術前討論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣2分；術后醫(yī)囑不合理，處理不及時一處扣2分；詢問中、大手術病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術同意書不及時扣3分，內容不全扣2分。未做術前標示扣2分，手術開始不及時扣1分，手術記錄書寫不及時扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；落實病人知情權與選擇權，各種治療或者特殊用藥合規(guī)范及流程，并切實做好知情告知。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療及特殊用藥不符合規(guī)范及流程每處扣5分，未落實知情告知手續(xù)每處扣5分。病案質量20分按照湖北省醫(yī)療機構病例評分標準進行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。藥占比手術科室控制在25%以下，非手術科室控制在40%以下隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項整治活動方案”要求。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責任狀內。隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)范職業(yè)與指令性任務10分執(zhí)業(yè)活動符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，無超范圍執(zhí)業(yè)。認真完成上級下達的指令性任務違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任務不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)范，裁定、粘貼完整，檢查單與醫(yī)囑相符、無丟失。對異常檢查結果有分析、治療后復查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。七月份科室住院病歷質量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷七月份科室住院病歷質量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷七月份醫(yī)療質量評價工作質量信息指標入院人次手術臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間30天人數(shù)非計劃再次手術例數(shù)死亡人次擇期手術并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費單病種質量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質量自查情況分析評價及整改意見： 病歷環(huán)節(jié)與終末質量： 質控員簽字： 醫(yī)療核心制度的落實： 質控員簽字：醫(yī)療安全管理、圍手術期管理： 質控員簽字：合理用藥、規(guī)范使用抗菌藥物： 質控員簽字： 臨床路徑、單病種付費、單病種質量管理： 質控員簽字： 科研、教學、新業(yè)務的組織實施： 質控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質控組長簽名：三、 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價）： 質控組長簽名：八月份醫(yī)療質量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質量組織與管理8各專科有包含科主任、文件管理員、質控員、安全員、培訓員組成的“質控小組”；每月一次醫(yī)療質量自查（病歷質量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分。科室自查評分與醫(yī)務科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術后病人、病情變化及需要注意觀察的病人應進行交班，交接班醫(yī)生應簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內容