【正文】 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。推薦意見 10：術(shù)后采用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級(jí)：中； 推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。因此，通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點(diǎn)而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞，從而促進(jìn)恢復(fù)；然而，也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 6 等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對(duì)抗過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝臟及全身其他器官的作用。推薦意見 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic pression，IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比 IPC 機(jī)械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動(dòng)為止；對(duì)惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對(duì)于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)與 LMWH 使用錯(cuò)開 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評(píng)分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予 IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防。推薦意見 12：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個(gè)因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備 3 個(gè)因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑。推薦意見 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實(shí)施過程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 65%，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補(bǔ)液。推薦意見 14：術(shù)后行個(gè)體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果表明：無論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。推薦意見 15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療也尤為重要。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。推薦意見 16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，建議可使用乳果糖等藥物。推薦意見 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。早期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。推薦意見 18：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。結(jié)語ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以使患者受益為目的。ERAS 方案的重點(diǎn)在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識(shí)針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。注：本文由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下載醫(yī)學(xué)時(shí)間APP，獲取最新指南。第五篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015 版)（推薦）加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，其目的為快速康復(fù)。ERAS 通過減輕術(shù)后應(yīng)反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。中華消化外科雜志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)，文中要點(diǎn)如下。證據(jù)和推薦等級(jí)本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分高、中、低、極低４級(jí)，推薦等級(jí)分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級(jí)。術(shù)前推薦：，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過程直至患者出院（證據(jù)等級(jí): 低。推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦）。（證據(jù)等級(jí): 低。推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí): 高。推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦）。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中推薦：：每 30 min 監(jiān)測(cè)并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36℃（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后推薦：、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛方法（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。 5羥色胺體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，使患者受益，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下對(duì)各種圍術(shù)期處理措施的施行。ERAS 方案的關(guān)鍵在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，而且影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)及患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本文針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。