【正文】 健機構。第十八條 婦幼保健機構若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等不可抗力因素導致評審無法進行的，應及時報省衛(wèi)生廳核準。第十九條 一級婦幼保健機構等次申報及受理程序，由各市州制定。第六章 組織實施第二十條 婦幼保健機構評審工作由衛(wèi)生行政部門負責組織與領導，由婦幼保健機構評審委員會根據同級衛(wèi)生行政部門安排負責具體實施。第二十一條 婦幼保健機構申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的督導?！?5 — 第二十二條 評審專家組專家與被評審婦幼保健機構有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。婦幼保健機構也有權要求其回避。評審委員會委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。第二十三條 審查合格的婦幼保健機構由省婦幼保健機構評審委員會組成評審專家組，按照《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》進行現場評審?，F場評審時應采取聽取匯報、人員訪談、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術評估、民意調查與暗訪等方式。主要程序與方法如下：（一）聽取院、科二級的工作情況匯報；（二）查閱有關文件、規(guī)章制度及病案；（三）訪談有關人員；（四）查看現場是否與資料一致；（五）考核技術人員的“三基”理論與操作；（六）調查服務對象、職工、下級單位的滿意程度。第二十四條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實。發(fā)現有弄虛作假行為的應當取消本次評審資格。在評審中發(fā)現一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。第二十五條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向婦幼保健機構透露評分情況。第二十六條 評審結束時，應在評審組長、被評審婦幼保健機構紀委書記的監(jiān)督下現場封存評審評分表，騎縫加蓋婦幼保健— 6 — 機構公章后由評審組長報評審委員會辦公室。評審結束后，評審專家組應向婦幼保健院通報評審中發(fā)現的問題和工作建議。第二十七條婦幼保健院評審委員會評審專家組應在現場評審結束后7個工作日內，向評審委員會辦公室提交評審工作報告。主要包括：（一）評審工作概括；（二）被評婦幼保健機構存在的主要問題及改進意見；（三）各專業(yè)組意見；（四）應當說明的其他問題。上述材料應由評審專家組組長簽字。第二十八條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后10個工作日內，應組織人員在同級紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。第二十九條 評審委員會辦公室根據工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定婦幼保健機構評審結論或議定相關工作。第三十條 婦幼保健機構評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向婦幼保健機構評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。婦幼保健機構評審達到合格標準的，提交婦幼保健機構評審委員會全體會議審定和表決。評審委員會全體會議的表決結— 7 — 論為最終結論。第三十一條 婦幼保健機構評審委員會全體會議實到委員數不低于全體委員三分之二為有效，評審結論以實到委員總數二分之一以上同意為合格。第七章 評審周期第三十二條 婦幼保健機構評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應發(fā)出婦幼保健機構等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛(wèi)生行政部門和被評審婦幼保健機構，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發(fā)放婦幼保健機構等級確認通知。第三十三條 婦幼保健機構評審周期為5年。評審結論的有效期與婦幼保健機構的評審周期相同。評審結論有效期滿后，婦幼保健機構不得繼續(xù)使用原評審結論。第八章 復查與抽查第三十四條 衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構等次進行動態(tài)管理。婦幼保健機構取得等次以后，經復查或抽查未達到要求的，衛(wèi)生行政部門應對其進行降等。第三十五條 婦幼保健機構在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對婦幼保健機構等級進行抽查。申請材料按照第十五條規(guī)定執(zhí)行。— 8 — 第三十六條 復查及抽查結論與評審結論相同的，衛(wèi)生行政部門可根據復查或抽查專家組的結論，以及第八條的標準直接確定結論。第三十七條 復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。第三十八條 當婦幼保健機構隸屬關系發(fā)生變化時，應在變更登記之日起3個月內報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復查。超過3個月未按時申請復查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。被降等的婦幼保健機構一年內不得申請婦幼保健機構等次評審。第九章 監(jiān)督管理第三十九條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。第四十條 在評審結論有效期間，如發(fā)現婦幼保健機構在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大問題，評審衛(wèi)生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論，收回等級匾牌。第四十一條 未經被評審的婦幼保健機構書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。第四十二條 衛(wèi)生行政部門工作人員、婦幼保健機構評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不— 9 — 得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受賄賂。凡發(fā)現有違法違紀違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規(guī)定進行處理。第四十三條 被評審婦幼保健機構不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，婦幼保健機構評審委員會應立即終止評審并取消本周期評審資格，并追究單位領導和直接責任人的責任，已經完成評審的，撤銷評審結論。第四十四條 衛(wèi)生行政部門應建立婦幼保健機構評審檔案，定期對評審工作進行總結，對評審中發(fā)現的問題提出改進對策與措施，合理利用評審結果，不斷完善管理評審工作，建立婦幼保健機構管理長效機制。第四十五條 衛(wèi)生行政部門及被評審婦幼保健機構在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構干部職工、媒體和群眾的監(jiān)督。第十章 附 則第四十六條 本實施辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。第四十七條 本實施辦法自2010年1月1日起施行。主題詞：衛(wèi)生 婦幼保健機構Δ 評審 辦法 通知抄送：衛(wèi)生部婦社司。四川省衛(wèi)生廳辦公室 2009年11月26日印發(fā)校對：馮蜀新（共印500份）第五篇：婦幼保健機構等級評審自查報告婦幼保健院等級評審自查報告根據《省婦幼保健機構管理評審辦法》，我們按照《省婦幼保健機構管理評審實施細則》，逐條進行檢查，現將自查情況報告如下：一、機構管理依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。一是按時校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。院內診療科目與襄樊市衛(wèi)生局核準的科目一致。保健科室設有兒童保健科、婦女保健科和圍產期保健科等三個一級科目；臨床設有婦科、產科、兒科和外科；醫(yī)技科室設有藥劑科、檢驗科、手術室、功能科和放射科以及消毒供應科，各科配有相應的設備。我院目前開放床位120張。二是專業(yè)技術依法準入。我院依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《母嬰保健法》等規(guī)定，嚴格專業(yè)技術人員資格準入，無超范圍執(zhí)業(yè)現象發(fā)生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結扎手術及終止妊娠手術、助產技術服務以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監(jiān)測、預防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術服務。三是加強法律法規(guī)和規(guī)章的學習。我院將有關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度、崗位責任制匯編成冊，下發(fā)至每位職工，并經常組織職工進行培訓，讓廣大職工熟知，在日常工作中認真執(zhí)行。組織機構管理：（1）合理設臵組織機構。我院建立了健全的職代會，定期召開職工代表大會，決定單位重大事項；健全了院務公開和財務公開制度，各項工作有院領導分管；獨立設有醫(yī)務科、保健部、護理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責。（2）實行院科兩級管理責任制。市衛(wèi)生局每年對院長制定有目標責任制，實行院長負責制，明確了科主任（護士長）是各科室管理的第一責任人，定期進行考核，嚴格執(zhí)行獎懲制度。（3）制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。我院制定有切實可行的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，并有組織實施的措施和實施記錄。人力資源管理：我院制定有人力資源配臵方案、衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)和梯隊建設制度、業(yè)務培訓制度和初中級專業(yè)技術人員輪流進修制度，并有執(zhí)行這些制度的記錄。衛(wèi)生技術人員配備合理，全部實行崗位職務聘任制和評聘分離制?？蒲泄芾恚涸簝戎朴喠丝蒲泄芾碇贫群涂蒲杏媱潱⒂袃身椏蒲谐晒@棗陽市級科技進步獎。醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：成立了醫(yī)療質量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理和輸血管理等五個委員會，制訂有相應的工作制度和工作職責，定期召開會議，研究部署質量和安全改進工作；制訂有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案；建立了糾紛接待、登記、調查和處理機制。應急管理：我院制定有突發(fā)事件應急預案，成立承擔緊急醫(yī)療救援任務的科室，負責各項急救的協(xié)調處理。信息系統(tǒng)：信息科專門負責院內信息資料的收集、整理和分析及上報。定期進行檢查，及時進行整改。財務管理：我院嚴格執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》和《事業(yè)單位會計核算制度》，一切財務收支、核算工作都納入財務科統(tǒng)一管理。會計檔案做到專人管理、專柜和專室保存；各種會計賬目（賬簿）設臵完整、科學、合理、規(guī)范。每季度對財務收支進行分析，嚴格按照收支預算執(zhí)行，認真執(zhí)行院科兩級獎金核算分配制度。建設、設備和后勤保障管理：房屋建設和裝修都體現了“以病人為中心”的服務理念，病房建有衛(wèi)生間和淋浴設施，布局合理，采光好；大型設備購進實行招投標，健全保養(yǎng)維修制度；后勤服務做到“三下”，確保全院“三通”。二、保健質量管理與持續(xù)改進保健質量管理：（1）認真組織實施規(guī)劃。我們按照婦幼衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，編制每年工作計劃，指導基層逐項進行落實，確保各項指標任務的完成；定期開展調查，及時進行分析，為上級決策提供科學依據；定期召開例會，進行培訓，規(guī)范兒童和孕產婦保健系統(tǒng)管理；開展孕產婦和圍產兒死亡評審活動，找出干預對策，努力控制孕產婦和圍產兒死亡率。（2）加強基層指導。制定有基層指導計劃，指導內容包括產科質量建設、孕產婦和兒童保健系統(tǒng)管理、婦女病查治、母乳喂養(yǎng)技術指導等，做到指導有記錄，檢查有結果，有反饋意見。婦女保健質量與持續(xù)改進：婦女保健業(yè)務主要開展有圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查和計劃生育咨詢指導等，業(yè)務用房達150㎡。兒童保健質量與持續(xù)改進：目前，我院兒?？茦I(yè)務用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統(tǒng)管理、托幼機構衛(wèi)生保健管理、兒童營養(yǎng)監(jiān)測、微量元素測定、智力測驗、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應的設備，按照技術規(guī)范進行管理。婦幼衛(wèi)生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛(wèi)生信息工作，負責信息資料收集、上報。全市建立了市、鎮(zhèn)、村三級網絡，各級建立有插卡式的兒童和孕產婦系統(tǒng)管理一覽表，原始資料登記齊全。同時，每年在全市范圍內開展補漏調查，加強質量控制。健康教育：我院配備有電視機、影碟機等健教器材。每月定期開辦孕婦學校二期、家長學校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發(fā)放健教資料。五、醫(yī)療保健服務尊重患者知情選擇權，維護患者合法權益。一是我院開設有普通門診和專家門診，全部免掛號費；住院部設有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫(yī)患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務的意見，主動與病人進行溝通，建立和諧的醫(yī)患關系。改進服務方式和醫(yī)德醫(yī)風，規(guī)范診療服務行為。（1）廉潔行醫(yī)。制定了醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度和廉潔行醫(yī)制度，醫(yī)務人員無收受紅包、物品和有價證券行為，無收受藥品、醫(yī)療設備回扣現象。（2）實行首診負責制。建立了責任追究制度，嚴禁推諉病人現象發(fā)生。（3）落實服務監(jiān)督措施。定期召開公休會，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時進行改進。聘請社會監(jiān)督員，發(fā)放征求意見表，查找醫(yī)療服務中存在的問題，便于進一步改進服務質量，規(guī)范診療服務行為。改善服務環(huán)境和服務流程，提供優(yōu)質便民服務。