【正文】 健機(jī)構(gòu)。第十八條 婦幼保健機(jī)構(gòu)若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可抗力因素導(dǎo)致評(píng)審無法進(jìn)行的，應(yīng)及時(shí)報(bào)省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。第十九條 一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等次申報(bào)及受理程序，由各市州制定。第六章 組織實(shí)施第二十條 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織與領(lǐng)導(dǎo)，由婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)根據(jù)同級(jí)衛(wèi)生行政部門安排負(fù)責(zé)具體實(shí)施。第二十一條 婦幼保健機(jī)構(gòu)申請?jiān)u審等次被受理后，應(yīng)隨時(shí)做好接受評(píng)審的準(zhǔn)備，衛(wèi)生行政部門不安排評(píng)審前的督導(dǎo)?！?5 — 第二十二條 評(píng)審專家組專家與被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。婦幼保健機(jī)構(gòu)也有權(quán)要求其回避。評(píng)審委員會(huì)委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。第二十三條 審查合格的婦幼保健機(jī)構(gòu)由省婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)組成評(píng)審專家組，按照《四川省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審細(xì)則（試行）》進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審?，F(xiàn)場評(píng)審時(shí)應(yīng)采取聽取匯報(bào)、人員訪談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)評(píng)估、民意調(diào)查與暗訪等方式。主要程序與方法如下：（一）聽取院、科二級(jí)的工作情況匯報(bào)；（二）查閱有關(guān)文件、規(guī)章制度及病案；（三）訪談?dòng)嘘P(guān)人員；（四）查看現(xiàn)場是否與資料一致；（五）考核技術(shù)人員的“三基”理論與操作；（六）調(diào)查服務(wù)對象、職工、下級(jí)單位的滿意程度。第二十四條 評(píng)審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為的應(yīng)當(dāng)取消本次評(píng)審資格。在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項(xiàng)的，應(yīng)準(zhǔn)確取證，并報(bào)主管部門同意后終止評(píng)審。第二十五條 評(píng)審專家實(shí)行實(shí)名計(jì)分評(píng)判。評(píng)審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評(píng)分情況，不得向婦幼保健機(jī)構(gòu)透露評(píng)分情況。第二十六條 評(píng)審結(jié)束時(shí)，應(yīng)在評(píng)審組長、被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)紀(jì)委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評(píng)審評(píng)分表，騎縫加蓋婦幼保健— 6 — 機(jī)構(gòu)公章后由評(píng)審組長報(bào)評(píng)審委員會(huì)辦公室。評(píng)審結(jié)束后，評(píng)審專家組應(yīng)向婦幼保健院通報(bào)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。第二十七條婦幼保健院評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評(píng)審結(jié)束后7個(gè)工作日內(nèi)，向評(píng)審委員會(huì)辦公室提交評(píng)審工作報(bào)告。主要包括：（一）評(píng)審工作概括；（二）被評(píng)婦幼保健機(jī)構(gòu)存在的主要問題及改進(jìn)意見；（三）各專業(yè)組意見；（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。上述材料應(yīng)由評(píng)審專家組組長簽字。第二十八條 評(píng)審委員會(huì)辦公室在接到密封的評(píng)分表和評(píng)審報(bào)告后10個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評(píng)分表，匯總統(tǒng)計(jì)評(píng)審得分，核對無誤后應(yīng)呈報(bào)評(píng)審委員會(huì)。評(píng)審委員會(huì)認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評(píng)審。第二十九條 評(píng)審委員會(huì)辦公室根據(jù)工作需要，應(yīng)提請召開評(píng)審委員會(huì)全體委員會(huì)議，審定婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)論或議定相關(guān)工作。第三十條 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審沒有達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)或被一票否決的，只向婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議報(bào)告結(jié)果，不再提請表決。婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的，提交婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議審定和表決。評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議的表決結(jié)— 7 — 論為最終結(jié)論。第三十一條 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)全體會(huì)議實(shí)到委員數(shù)不低于全體委員三分之二為有效，評(píng)審結(jié)論以實(shí)到委員總數(shù)二分之一以上同意為合格。第七章 評(píng)審周期第三十二條 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)審定評(píng)審結(jié)論后，應(yīng)及時(shí)將評(píng)審結(jié)論報(bào)送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評(píng)審結(jié)論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級(jí)匾牌，并書面通知評(píng)審委員會(huì)、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)確認(rèn)通知。第三十三條 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審周期為5年。評(píng)審結(jié)論的有效期與婦幼保健機(jī)構(gòu)的評(píng)審周期相同。評(píng)審結(jié)論有效期滿后，婦幼保健機(jī)構(gòu)不得繼續(xù)使用原評(píng)審結(jié)論。第八章 復(fù)查與抽查第三十四條 衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機(jī)構(gòu)等次進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。婦幼保健機(jī)構(gòu)取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到要求的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對其進(jìn)行降等。第三十五條 婦幼保健機(jī)構(gòu)在評(píng)審結(jié)論有效期滿前6個(gè)月，按照評(píng)審申報(bào)程序向原評(píng)審衛(wèi)生行政部門申請復(fù)查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行抽查。申請材料按照第十五條規(guī)定執(zhí)行?！?8 — 第三十六條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評(píng)審結(jié)論相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第八條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。第三十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進(jìn)行降等。第三十八條 當(dāng)婦幼保健機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在變更登記之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)告評(píng)審衛(wèi)生行政部門，并申請復(fù)查。超過3個(gè)月未按時(shí)申請復(fù)查的，衛(wèi)生行政部門查實(shí)后可直接取消其評(píng)審結(jié)論，并通報(bào)相關(guān)部門和向社會(huì)公布。被降等的婦幼保健機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得申請婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評(píng)審。第九章 監(jiān)督管理第三十九條 上級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。第四十條 在評(píng)審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大問題，評(píng)審衛(wèi)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的，撤銷原評(píng)審結(jié)論，收回等級(jí)匾牌。第四十一條 未經(jīng)被評(píng)審的婦幼保健機(jī)構(gòu)書面同意，評(píng)審委員會(huì)及其成員不得公布評(píng)審中獲得的原始資料和信息。第四十二條 衛(wèi)生行政部門工作人員、婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)委員和評(píng)審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格堅(jiān)持評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持廉潔評(píng)審，堅(jiān)持客觀公正，不— 9 — 得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)、收受賄賂。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評(píng)審工作資格，通報(bào)所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會(huì)；造成影響評(píng)審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第四十三條 被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)不得以任何不正當(dāng)手段干擾評(píng)審工作，不得在評(píng)審過程中弄虛作假。如有上述情況，婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)應(yīng)立即終止評(píng)審并取消本周期評(píng)審資格，并追究單位領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評(píng)審的，撤銷評(píng)審結(jié)論。第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審檔案，定期對評(píng)審工作進(jìn)行總結(jié)，對評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對策與措施，合理利用評(píng)審結(jié)果，不斷完善管理評(píng)審工作，建立婦幼保健機(jī)構(gòu)管理長效機(jī)制。第四十五條 衛(wèi)生行政部門及被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)在評(píng)審期間應(yīng)設(shè)臵舉報(bào)箱和舉報(bào)電話，接受婦幼保健機(jī)構(gòu)干部職工、媒體和群眾的監(jiān)督。第十章 附 則第四十六條 本實(shí)施辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第四十七條 本實(shí)施辦法自2010年1月1日起施行。主題詞：衛(wèi)生 婦幼保健機(jī)構(gòu)Δ 評(píng)審 辦法 通知抄送：衛(wèi)生部婦社司。四川省衛(wèi)生廳辦公室 2009年11月26日印發(fā)校對：馮蜀新（共印500份）第五篇：婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告婦幼保健院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告根據(jù)《省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審辦法》，我們按照《省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則》，逐條進(jìn)行檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、機(jī)構(gòu)管理依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。一是按時(shí)校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。院內(nèi)診療科目與襄樊市衛(wèi)生局核準(zhǔn)的科目一致。保健科室設(shè)有兒童保健科、婦女保健科和圍產(chǎn)期保健科等三個(gè)一級(jí)科目；臨床設(shè)有婦科、產(chǎn)科、兒科和外科；醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、功能科和放射科以及消毒供應(yīng)科，各科配有相應(yīng)的設(shè)備。我院目前開放床位120張。二是專業(yè)技術(shù)依法準(zhǔn)入。我院依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《母嬰保健法》等規(guī)定，嚴(yán)格專業(yè)技術(shù)人員資格準(zhǔn)入，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠手術(shù)、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術(shù)服務(wù)。三是加強(qiáng)法律法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)。我院將有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制匯編成冊，下發(fā)至每位職工，并經(jīng)常組織職工進(jìn)行培訓(xùn)，讓廣大職工熟知，在日常工作中認(rèn)真執(zhí)行。組織機(jī)構(gòu)管理：（1）合理設(shè)臵組織機(jī)構(gòu)。我院建立了健全的職代會(huì)，定期召開職工代表大會(huì)，決定單位重大事項(xiàng)；健全了院務(wù)公開和財(cái)務(wù)公開制度，各項(xiàng)工作有院領(lǐng)導(dǎo)分管；獨(dú)立設(shè)有醫(yī)務(wù)科、保健部、護(hù)理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責(zé)。（2）實(shí)行院科兩級(jí)管理責(zé)任制。市衛(wèi)生局每年對院長制定有目標(biāo)責(zé)任制，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，明確了科主任（護(hù)士長）是各科室管理的第一責(zé)任人，定期進(jìn)行考核，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。（3）制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。我院制定有切實(shí)可行的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，并有組織實(shí)施的措施和實(shí)施記錄。人力資源管理：我院制定有人力資源配臵方案、衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)制度、業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度和初中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員輪流進(jìn)修制度，并有執(zhí)行這些制度的記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理，全部實(shí)行崗位職務(wù)聘任制和評(píng)聘分離制?？蒲泄芾恚涸簝?nèi)制訂了科研管理制度和科研計(jì)劃，并有兩項(xiàng)科研成果獲棗陽市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：成立了醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理和輸血管理等五個(gè)委員會(huì)，制訂有相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)，定期召開會(huì)議，研究部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作；制訂有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案；建立了糾紛接待、登記、調(diào)查和處理機(jī)制。應(yīng)急管理：我院制定有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)的科室，負(fù)責(zé)各項(xiàng)急救的協(xié)調(diào)處理。信息系統(tǒng)：信息科專門負(fù)責(zé)院內(nèi)信息資料的收集、整理和分析及上報(bào)。定期進(jìn)行檢查，及時(shí)進(jìn)行整改。財(cái)務(wù)管理：我院嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算制度》，一切財(cái)務(wù)收支、核算工作都納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。會(huì)計(jì)檔案做到專人管理、專柜和專室保存；各種會(huì)計(jì)賬目（賬簿）設(shè)臵完整、科學(xué)、合理、規(guī)范。每季度對財(cái)務(wù)收支進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照收支預(yù)算執(zhí)行，認(rèn)真執(zhí)行院科兩級(jí)獎(jiǎng)金核算分配制度。建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：房屋建設(shè)和裝修都體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，病房建有衛(wèi)生間和淋浴設(shè)施，布局合理，采光好；大型設(shè)備購進(jìn)實(shí)行招投標(biāo)，健全保養(yǎng)維修制度；后勤服務(wù)做到“三下”，確保全院“三通”。二、保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)保健質(zhì)量管理：（1）認(rèn)真組織實(shí)施規(guī)劃。我們按照婦幼衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，編制每年工作計(jì)劃，指導(dǎo)基層逐項(xiàng)進(jìn)行落實(shí)，確保各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)的完成；定期開展調(diào)查，及時(shí)進(jìn)行分析，為上級(jí)決策提供科學(xué)依據(jù)；定期召開例會(huì)，進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范兒童和孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理；開展孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審活動(dòng)，找出干預(yù)對策，努力控制孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。（2）加強(qiáng)基層指導(dǎo)。制定有基層指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)內(nèi)容包括產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)、孕產(chǎn)婦和兒童保健系統(tǒng)管理、婦女病查治、母乳喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)等，做到指導(dǎo)有記錄，檢查有結(jié)果，有反饋意見。婦女保健質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)：婦女保健業(yè)務(wù)主要開展有圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查和計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)等，業(yè)務(wù)用房達(dá)150㎡。兒童保健質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)：目前，我院兒保科業(yè)務(wù)用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統(tǒng)管理、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、兒童營養(yǎng)監(jiān)測、微量元素測定、智力測驗(yàn)、預(yù)防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應(yīng)的設(shè)備，按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行管理。婦幼衛(wèi)生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛(wèi)生信息工作，負(fù)責(zé)信息資料收集、上報(bào)。全市建立了市、鎮(zhèn)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，各級(jí)建立有插卡式的兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理一覽表，原始資料登記齊全。同時(shí)，每年在全市范圍內(nèi)開展補(bǔ)漏調(diào)查，加強(qiáng)質(zhì)量控制。健康教育：我院配備有電視機(jī)、影碟機(jī)等健教器材。每月定期開辦孕婦學(xué)校二期、家長學(xué)校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動(dòng)和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發(fā)放健教資料。五、醫(yī)療保健服務(wù)尊重患者知情選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益。一是我院開設(shè)有普通門診和專家門診，全部免掛號(hào)費(fèi)；住院部設(shè)有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術(shù)、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫(yī)患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務(wù)的意見，主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。改進(jìn)服務(wù)方式和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范診療服務(wù)行為。（1）廉潔行醫(yī)。制定了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度和廉潔行醫(yī)制度，醫(yī)務(wù)人員無收受紅包、物品和有價(jià)證券行為，無收受藥品、醫(yī)療設(shè)備回扣現(xiàn)象。（2）實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。建立了責(zé)任追究制度，嚴(yán)禁推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。（3）落實(shí)服務(wù)監(jiān)督措施。定期召開公休會(huì)，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。聘請社會(huì)監(jiān)督員，發(fā)放征求意見表，查找醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，便于進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療服務(wù)行為。改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，提供優(yōu)質(zhì)便民服務(wù)。