放射科報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-10-01 18:21本頁(yè)面
【正文】 位），定性（特征性陽(yáng)性和陰性征象）、定量（數(shù)目、大?。薄＂?應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細(xì)記錄，層次清楚，條理明確。注意：對(duì)檢查內(nèi)容的觀察要作到面面俱到，但報(bào)告書(shū)寫(xiě)除重點(diǎn)及異常征象外，只需 “點(diǎn)到為至”，切忌處處長(zhǎng)篇大論。③ 報(bào)告書(shū)寫(xiě)要做到字跡清楚、不涂改；語(yǔ)言精練、布局合理。這需要書(shū)寫(xiě)者有一定的寫(xiě)作能力。④ 影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。詞語(yǔ)一定要使用影像術(shù)語(yǔ)，切忌使用病理術(shù)語(yǔ)，如腫瘤，潰瘍等。⑤ 不僅描述異常征象，應(yīng)針對(duì)臨床提出的問(wèn)題，對(duì)與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說(shuō)明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說(shuō)明有無(wú)氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結(jié)石，腹平片必須應(yīng)描述說(shuō)明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無(wú)異常高密度陰影。⑥ 復(fù)查時(shí)，應(yīng)與原片比較，重點(diǎn)針對(duì)與原片變化不同點(diǎn)加以描述，測(cè)量數(shù)據(jù)。⑦ 必要時(shí)繪以簡(jiǎn)圖加以說(shuō)明。將具有特征性的征象，繪制成線(xiàn)條圖，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。繪圖的圖形加以簡(jiǎn)單的注釋?zhuān)瑧?yīng)在恰當(dāng)部位寫(xiě)上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫(huà)面布局合理；線(xiàn)條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。（3）x線(xiàn)提示（x線(xiàn)診斷）。應(yīng)在按全面觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)描述內(nèi)容，以x線(xiàn)表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見(jiàn)。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。x線(xiàn)表現(xiàn)典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現(xiàn)典型，x線(xiàn)表現(xiàn)缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和x線(xiàn)表現(xiàn)均無(wú)特征而難以結(jié)論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時(shí)有幾種疾病，應(yīng)把較嚴(yán)重的疾病放在首位。（4）提出建議。通過(guò)x線(xiàn)檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪(fǎng)或觀察；③ 不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張?jiān)?，建議作進(jìn)一步作ct或支氣管鏡檢查；④ 其他一些原因。（5）診斷醫(yī)師簽字。報(bào)告書(shū)寫(xiě)醫(yī)師與上級(jí)審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名?？傊粡埨硐氲膞線(xiàn)報(bào)告單，應(yīng)按以上幾個(gè)方面逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)，做到項(xiàng)目齊全、字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。
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