放射科報告書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-10-10 18:21本頁面
【正文】 位），定性（特征性陽性和陰性征象）、定量（數(shù)目、大?。薄＂?應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細記錄，層次清楚，條理明確。注意：對檢查內(nèi)容的觀察要作到面面俱到，但報告書寫除重點及異常征象外，只需 “點到為至”，切忌處處長篇大論。③ 報告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練、布局合理。這需要書寫者有一定的寫作能力。④ 影像術(shù)語運用確切。詞語一定要使用影像術(shù)語，切忌使用病理術(shù)語，如腫瘤，潰瘍等。⑤ 不僅描述異常征象，應(yīng)針對臨床提出的問題，對與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說明有無氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結(jié)石，腹平片必須應(yīng)描述說明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無異常高密度陰影。⑥ 復(fù)查時，應(yīng)與原片比較，重點針對與原片變化不同點加以描述，測量數(shù)據(jù)。⑦ 必要時繪以簡圖加以說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。繪圖的圖形加以簡單的注釋，應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫面布局合理；線條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。（3）x線提示（x線診斷）。應(yīng)在按全面觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)描述內(nèi)容，以x線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。x線表現(xiàn)典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現(xiàn)典型，x線表現(xiàn)缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和x線表現(xiàn)均無特征而難以結(jié)論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時有幾種疾病，應(yīng)把較嚴重的疾病放在首位。（4）提出建議。通過x線檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 不能明確診斷需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張原因，建議作進一步作ct或支氣管鏡檢查；④ 其他一些原因。（5）診斷醫(yī)師簽字。報告書寫醫(yī)師與上級審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名?？傊?，一張理想的x線報告單，應(yīng)按以上幾個方面逐項書寫，做到項目齊全、字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準(zhǔn)確、影像術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。
語文相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1