放射科報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范-在線瀏覽
2024-10-10 18:21本頁(yè)面
【正文】 告，急診報(bào)告注明檢查時(shí)間（時(shí)、分）和報(bào)告時(shí)間。CT、MRI診斷報(bào)告：①門、急診病人檢查完一小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單；②一般病人24小時(shí)內(nèi)出診斷報(bào)告；疑難病例24小時(shí)內(nèi)通知患者取報(bào)告的時(shí)間。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號(hào)、住院號(hào)。平片、CT報(bào)告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫(xiě)內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫(xiě)出主要異常征象。審核下級(jí)醫(yī)生的報(bào)告時(shí)，要復(fù)核陽(yáng)性征象和重要的陰性征象，修改所有錯(cuò)誤及不妥之處。并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報(bào)告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生決定。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見(jiàn)的變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。1．一般資料 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 1)、臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。2)、臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。2)、病變肯定，性質(zhì)肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無(wú)特征性。4)、可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。5．醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人。如
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