放射科報告書寫規(guī)范-文庫吧在線文庫
【正文】 醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。診斷學(xué)意見包括：①肯定性診斷意見；②參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；③建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀查的建議。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號、住院號。診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見的變化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 1)、臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。5．醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。第五篇：放射科普通X線檢查報告書寫規(guī)范放射科普通X線檢查報告書寫規(guī)范普通x線報告單書寫內(nèi)容普通x線報告單是根據(jù)普通x線檢查所得到的全部信息，結(jié)合病史體征和其他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。應(yīng)在按一定順序全面觀察的基礎(chǔ)上，將x線檢查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，對檢查內(nèi)容作簡明扼要的描述記錄。詞語一定要使用影像術(shù)語，切忌使用病理術(shù)語，如腫瘤，潰瘍等。應(yīng)在按全面觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)描述內(nèi)容，以x線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。報告書寫醫(yī)師與上級審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名。如同一患者同時有幾種疾病，應(yīng)把較嚴(yán)重的疾病放在首位。⑦ 必要時繪以簡圖加以說明。注意：對檢查內(nèi)容的觀察要作到面面俱到，但報告書寫除重點(diǎn)及異常征象外，只需 “點(diǎn)到為至”，切忌處處長篇大論。一般情況下，一份規(guī)范的普通x線檢查報告單書寫內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容：（1）一般項目。診斷報告描寫要如實反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無特征性。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。審核下級醫(yī)生的報告時，要復(fù)核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。診斷報告發(fā)出時間普通診斷報告：①急診一般要
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