放射科報告書寫規(guī)范(已修改)
2024-10-10 18:21 本頁面
【正文】 第一篇：放射科報告書寫規(guī)范放射科報告書寫規(guī)范報告醫(yī)師書寫報告前須仔細(xì)閱讀申請單，并做好四對工作。報告一般資料填寫完整。檢查名稱和檢查方法或技術(shù)填寫恰當(dāng)。醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫須使用專業(yè)術(shù)語并精確。醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫內(nèi)容應(yīng)該包括陽性征象的具體重點描寫；重要的陰性征象；體現(xiàn)診斷與鑒別診斷的征象的描寫。報告書寫字跡清晰、分布合理。報告須由報告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。第二篇：放射科報告書寫規(guī)范影像診斷報告書寫規(guī)范影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分： ：、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。：，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。診斷報告書寫質(zhì)量控制診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫，“一般資料”要齊
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