放射科報告書寫規(guī)范-免費(fèi)閱讀
【正文】 通過x線檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張原因，建議作進(jìn)一步作ct或支氣管鏡檢查；④ 其他一些原因。繪圖的圖形加以簡單的注釋，應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫面布局合理；線條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。這需要書寫者有一定的寫作能力。以上項目應(yīng)逐項詳細(xì)完整填寫。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對照。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級醫(yī)生決定。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。CT、MRI診斷報告：①門、急診病人檢查完一小時內(nèi)取診斷報告單；②一般病人24小時內(nèi)出診斷報告；疑難病例24小時內(nèi)通知患者取報告的時間。追蹤復(fù)查，病例要作詳細(xì)前后對比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報告結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。內(nèi)容包括以下部分： ：、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。報告一般資料填寫完整。報告須由報告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。診斷報告書寫質(zhì)量控制診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號，X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。對臨床疑診而無相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以
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