放射科報(bào)告書寫規(guī)范(更新版)
【正文】 查要注明檢查方法或技術(shù)。5)、書寫報(bào)告醫(yī)師簽名。如無(wú)充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。必須語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語(yǔ)、外文縮寫、診斷名詞。放射科第三篇：放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范一般項(xiàng)目完整，登記時(shí)必須準(zhǔn)確登記檢查號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請(qǐng)醫(yī)生?！坝跋駥W(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強(qiáng)求，但要有層次。：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。：，分清主次，按順序描述異常影像所見(jiàn)。檢查名稱和檢查方法或技術(shù)填寫恰當(dāng)。報(bào)告書寫字跡清晰、分布合理。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚骨刺征，假腫瘤征等。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。平片、CT報(bào)告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。1．一般資料 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。2)、臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。2)、病變肯定，性質(zhì)肯定。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的普通x線報(bào)告單，各地區(qū)和各醫(yī)院的報(bào)告單其大小和形式各不相同。病灶描述要“定位（發(fā)生部位），定性（特征性陽(yáng)性和陰性征象）、定量（數(shù)目、大?。薄Ｈ缗R床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說(shuō)明有無(wú)氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結(jié)石，腹平片必須應(yīng)描述說(shuō)明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無(wú)異常高密度陰影。x線表現(xiàn)典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現(xiàn)典型，x線表現(xiàn)缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和x線表現(xiàn)均無(wú)特征而難以結(jié)論的，可提出建議。
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