放射科報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范-全文預(yù)覽
【正文】 )、書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師簽名。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)： 1)、一般資料。如無(wú)充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。對(duì)臨床疑診而無(wú)相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。必須語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不可出現(xiàn)俗稱(chēng)等非專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)、外文縮寫(xiě)、診斷名詞。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。放射科第三篇：放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般項(xiàng)目完整，登記時(shí)必須準(zhǔn)確登記檢查號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請(qǐng)醫(yī)生。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格?！坝跋駥W(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱(chēng)，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強(qiáng)求，但要有層次。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)按報(bào)告單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫(xiě)，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日期、報(bào)告日期、臨床診斷。：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見(jiàn)里體現(xiàn)。：，分清主次，按順序描述異常影像所見(jiàn)。報(bào)告須由報(bào)告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。檢查名稱(chēng)和檢查方法或技術(shù)填寫(xiě)恰當(dāng)。報(bào)告一般資料填寫(xiě)完整。報(bào)告書(shū)寫(xiě)字跡清晰、分布合理。內(nèi)容包括以下部分： ：、性別、年齡；X線號(hào)、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類(lèi)用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚(yú)骨刺征，假腫瘤征等。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。追蹤復(fù)查，病例要作詳細(xì)前后對(duì)比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)影像報(bào)告結(jié)論。報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫(xiě)），一份交病房或門(mén)診，一份同照片一起存檔。CT、MRI診斷報(bào)告：①門(mén)、急診病人檢查完一小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單；②一般病人24小時(shí)內(nèi)出診斷報(bào)告；疑難病例24小時(shí)內(nèi)通知患者取報(bào)告的時(shí)間。平片、CT報(bào)告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱(chēng)。正常部分按順序
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