放射科報告書寫規(guī)范(文件)
【正文】 （CR、DR、）。如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 1)、正常或未見異常。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。包括姓名、年齡、性別、x線號、x線檢查和報告日期、申請科室、門診或住院號、病室和床號、和x線檢查方法、投照部位、位置、照片張數(shù)、順序等。① 對描述內(nèi)容分清主次，重點突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。③ 報告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練、布局合理。⑤ 不僅描述異常征象，應(yīng)針對臨床提出的問題，對與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。（4）提出建議。總之，一張理想的x線報告單，應(yīng)按以上幾個方面逐項書寫，做到項目齊全、字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準(zhǔn)確、影像術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。（5）診斷醫(yī)師簽字。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。（3）x線提示（x線診斷）。⑥ 復(fù)查時，應(yīng)與原片比較，重點針對與原片變化不同點加以描述，測量數(shù)據(jù)。④ 影像術(shù)語運用確切。② 應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細(xì)記錄，層次清楚，條理明確。（2）描述部分。盡管如此，其內(nèi)容基本一致。診斷報告留底存檔。對于正常工作時間外(如夜間)可根據(jù)實際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。需要病員補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補加增強CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。3)、對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序號、檢查 日期、報告日期等。5
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