【正文】 線照相室應(yīng)嚴格控制拍片中的交叉感染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。1配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。（三）口腔科管理目標及內(nèi)容口腔科醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負責制，認真負責，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并填寫好門診日記登記本，病歷自帶。不得以任何理由推諉或拒收病人。認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，在治療過程中不準泄露病人隱私，不準在治療過程中講不利于疾病治療及情緒的言語。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費用知情同意制度并落實到位。貫徹落實好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟用藥。嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細菌培養(yǎng)，要求達標，不達標者查原因整改。認真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質(zhì)量，加強預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴防院內(nèi)交叉感染。5科室根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向縣、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術(shù)、新療法，各科要根據(jù)“二甲”科室技術(shù)要求開展工作。輪臺縣人民醫(yī)院口腔科20129月16 日第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進目 錄第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員組長： 副組長： 質(zhì)控員：下設(shè)管理小組：組長： 成員： 組長： 成員：組長： 成員： 組長： 成員：5.“三基三嚴”培訓(xùn)及考核管理小組組長： 成員： 組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 主任： 護士長： 科秘書： 組長： 成員： 組長： 質(zhì)控員： 組長： 個案管理員：組長： 成員： 組長： 成員：第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責和制度醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、質(zhì)量控制管理體系和職責全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責人。（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓(xùn)考核。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（二）兒科各級醫(yī)師職責門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯２》恐魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當前主要問題②解決的方法。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟?。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。三、質(zhì)量管理控制目標熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R學(xué)習(xí)，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。認真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。（一）獎勵妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰各項醫(yī)療指標考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標進行考評。凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。 病案質(zhì)量管理 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進措施。、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。，重點是核心制度。(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2)對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。(5)落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％四、建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。