【正文】 165第一百六十五 頁 ，共三百一十 頁 。急性心肌梗死的分類〔目前〕〔 2〕非 ST段抬高的急性心肌梗死〔 NSTEMI〕 胸痛不伴 ST段抬高，常提示相應(yīng)冠脈未完全閉塞，損傷未涉及心肌全層，心電圖表現(xiàn)為 ST段下移及〔或〕 T波倒置等。此類患者如同時(shí)有心肌標(biāo)記物升高，說明有未涉及心肌全層的小范圍壞死，臨床上列為 ，可進(jìn)展為 STEMI.3/10/2024 166第一百六十六 頁 ，共三百一十 頁 。? NSTEMI，其危險(xiǎn)性并不比 STEMI低，相反，可能其危險(xiǎn)性更高，因?yàn)?，我們沒有引起相應(yīng)的重視。 NSTEMI可以反復(fù)發(fā)作，或進(jìn)一步開展為 STEMI,或猝死。3/10/2024 167第一百六十七 頁 ，共三百一十 頁 。 本節(jié)專門探討 ST段抬高的急性心肌梗死！3/10/2024 168第一百六十八 頁 ，共三百一十 頁 。⑶ 心臟破裂，心室壁瘤 在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心室壁向外 膨絀，可產(chǎn)生心臟破裂〔心室游離壁破裂，室 間隔穿孔，乳頭肌斷裂〕或逐漸形成心室壁瘤。3/10/2024 169第一百六十九 頁 ，共三百一十 頁 。 主要為左心室收縮和舒張功能障礙的一 些血流動(dòng)力學(xué)變化，其嚴(yán)程度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位，程度和范圍。 ↓ ，順應(yīng)性 ↓ ，心肌收縮不協(xié)調(diào)。使 Bp↓ ，心率 ↑ 或有心律失常〔心電功能紊亂〕四、病理生理3/10/2024 170第一百七十 頁 ，共三百一十 頁 。：出現(xiàn)心室壁厚度改變，心腔擴(kuò)大和 心衰。可發(fā)生心源性休克。：少見主要改變?yōu)槭怯倚乃サ难? 動(dòng)力學(xué)變化，右心房壓 ↑LVEDP ， 心排血量 ↓ ， Bp↓ 。 3/10/2024 171第一百七十一 頁 ，共三百一十 頁 。㈠先兆〔 presage〕 絕大局部患者在發(fā)病前數(shù)日有：不穩(wěn)定 性心絞痛等前驅(qū)病癥〔乏力、全身不適、胸悶、心慌、胸痛、胸部發(fā)緊〕，其中以初發(fā)型心 絞痛或惡化型心絞痛最為突出。五、臨床表現(xiàn)Clinical manifestation3/10/2024 172第一百七十二 頁 ，共三百一十 頁 。1. 疼痛〔胸痛〕 pain (chest pain) 多于清晨發(fā)生，多無明顯誘因。典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在 安靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長〔 30min〕 可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘 油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、 煩躁不安或頻死感。㈡ 病癥 symytom3/10/2024 173第一百七十三 頁 ，共三百一十 頁 。不典型者： ⑴ 無疼痛，為少數(shù)患者，多見糖尿 病。表現(xiàn)為胸悶、休克、心力衰竭等； ⑵ 疼痛部位：上腹部等； ⑶ 局部病人疼痛放射至下頜、頸部、 背部上方、牙周痛。3/10/2024 174第一百七十四 頁 ，共三百一十 頁 。－－由于壞死物質(zhì)吸收所致⑴ 發(fā)熱：發(fā)病后 2448h出現(xiàn)，體溫 38℃ 左右，持 續(xù)約一周。⑵ 心動(dòng)過速、 WBC↑ 、血沉增快等。 可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心 梗時(shí)多見。重癥者可發(fā)生呃逆。3/10/2024 175第一百七十五 頁 ，共三百一十 頁 。－－多見〔 75%95%〕。 多發(fā)生在起病 12W內(nèi)，而以 24h內(nèi)最多見?？砂橛蟹αΑ㈩^暈、昏厥等病癥 ⑴ 室性心律失常：最常見。尤其是室性期前收縮；可有室速，室顫 — 常見于前壁；如出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對(duì)或短陣室速，多源性或 RonT〔易損期〕時(shí)，常為室顫先兆。3/10/2024 176第一百七十六 頁 ，共三百一十 頁 。⑵ AVB ：各種類型均可出現(xiàn)，嚴(yán)重為 Ⅲ176。AVB— 常 見于下壁心梗；⑶ 室上性心律失常〔房早、房速、房顫等〕： 多見于合并心衰者。3/10/2024 177第一百七十七 頁 ，共三百一十 頁 。 hypotonsion and shock⑴ 心梗時(shí)常伴有低血壓 原因：疼痛時(shí)， 24小時(shí)禁食水，利尿劑及擴(kuò)血 管藥物的應(yīng)用，使心排血量 ↓ ，相對(duì)有 效循環(huán)血量 ↓ ，致低血壓狀態(tài)。3/10/2024 178第一百七十八 頁 ，共三百一十 頁 。⑵ 休克：多在起病后 1h至 1w內(nèi)發(fā)生〔約 20%患者〕原因：主要為心源性，為心肌廣泛〔 40%〕死， 心排血量急劇下降所致；其次為神經(jīng)反射 引起周圍血管擴(kuò)張，有些尚有血容量缺乏 參與。表現(xiàn)：疼痛緩解而 SBP仍 80mmHg，尿量 20ml/h, 伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈 細(xì)速、大汗、神志遲純、甚至昏厥。3/10/2024 179第一百七十九 頁 ，共三百一十 頁 。 heart failure發(fā)生率： 40%左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。原因：為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)： ⑴ 主要為急性左心衰表現(xiàn)。隨后可發(fā)生右心衰表現(xiàn)。 ⑵ 右心室梗死少見，開始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴 BP下降。3/10/2024 180第一百八十 頁 ，共三百一十 頁 。泵衰竭 ：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰 竭。按 Killip分級(jí)法可分為： Ⅰ 級(jí)：尚無明顯心力衰竭。 Ⅱ 級(jí)：有左心衰。 Ⅲ 級(jí)：有急性肺水腫。 Ⅳ 級(jí)：有心源性休克。 心源性休克是泵衰嚴(yán)重程度；肺水腫心源性休 克病情最嚴(yán)重 .3/10/2024 181第一百八十一 頁 ，共三百一十 頁 。1. 心臟體征⑴ 心濁音界輕至中度增大。⑵ 心率 ↑ ，少數(shù)心率 ↓ ；可有各種心律失常。⑶ 心尖部 S1減弱，可出現(xiàn) S4〔房性〕奔馬律，少 數(shù)有 S3〔室性〕奔馬律。㈢ 體征 Sign3/10/2024 182第一百八十二 頁 ，共三百一十 頁 。⑷ 20% 左右起病后 23天有心包摩擦音，為反響性 纖維性心包炎所致。⑸ 心尖區(qū)可聞及粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中 期喀喇音，為乳頭肌功 能不全，鍵索斷裂所 致二尖瓣反流。⑹ L34 可出現(xiàn)收縮期雜音，見于室間隔穿孔。3/10/2024 183第一百八十三 頁 ，共三百一十 頁 。2. 血壓〔 Bp〕 早期個(gè)別患者 Bp增高，絕大多數(shù)患者血壓下降，起病前有高血壓，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)起病前水平。3. 其他： 可有與心律失常，休克、心衰有關(guān)的其他 體征。3/10/2024 184第一百八十四 頁 ，共三百一十 頁 。㈠ 心電圖〔 ECG〕 ECG有進(jìn)行性〔動(dòng)態(tài)改變〕的改變，對(duì)心梗的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情和預(yù)后都有幫助。六、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查3/10/2024 185第一百八十五 頁 ，共三百一十 頁 。〔 1〕 ST段抬高的急性心肌梗死 ① ST 段抬高呈弓背向上型： 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷 區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上； ② 寬而深的 Q波〔病理性 Q波〕： 在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上； 〔除 aVR外〕3/10/2024 186第一百八十六 頁 ，共三百一十 頁 。③ T 波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌 缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 *在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)那么出現(xiàn) 相反改變，即 R波增高， ST段壓低， T波直立并增高。 3/10/2024 187第一百八十七 頁 ，共三百一十 頁 。附： ⑵ 非 ST段抬高的急性心肌梗死 ① 無病理性 Q波，有普遍性 ST段壓低 ≥ ， AVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，或有 對(duì)稱性 T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗 死所致。 ② 無病理性 Q波，也無 ST段變化，僅有 T波導(dǎo)致改變。 3/10/2024 188第一百八十八 頁 ，共三百一十 頁 。⑴ 有 Q波心肌梗死① 超極期：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無異 ?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢 不對(duì)稱 T波；3/10/2024 189第一百八十九 頁 ，共三百一十 頁 。② 急性期：數(shù)小時(shí)后 ST段抬高，弓 背向上，與直立的 T波連 接，形成單相曲線。 數(shù)小時(shí)～ 2天內(nèi)出現(xiàn)病理 性 Q波。 R波減低， Q波 70%80%永久存在。3/10/2024 190第一百九十 頁 ，共三百一十 頁 。 ③ 如早期不進(jìn)行干預(yù)，數(shù)日～如早期不進(jìn)行干預(yù)，數(shù)日～ 2周周 左右，抬高的左右，抬高的 ST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 水平，水平， T波變?yōu)槠教够虻怪?。波變?yōu)槠教够虻怪谩?/10/2024 191第一百九十一 頁 ，共三百一十 頁 。 ④ 數(shù)周至數(shù)月后， T波 倒置呈 V形，兩肢對(duì) 稱。 T波倒置可永存， 也可逐漸恢復(fù)。3/10/2024 192第一百九十二 頁 ，共三百一十 頁 。附：附： ⑵ 非非 ST段抬高的心肌梗死的心內(nèi)膜下心梗段抬高的心肌梗死的心內(nèi)膜下心梗 上述類型上述類型 ①① 先是先是 ST段普遍壓低〔除段普遍壓低〔除 avR 外，有時(shí)外，有時(shí) V1外〕，繼而外〕，繼而 T波倒置加深呈對(duì)稱波倒置加深呈對(duì)稱 型。型。 STT改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。 類型類型 ②T 波改變?cè)诓ǜ淖冊(cè)?1～～ 6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 3/10/2024 193第一百九十三 頁 ，共三百一十 頁 。心肌梗死的圖形演變及分期超急性期〔急性損傷期〕急性期〔充分開展期〕近期〔亞急性期〕陳舊期〔愈合期〕3/10/2024 194第一百九十四 頁 ，共三百一十 頁 。梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期〔急性損傷期〕T波高聳直立 S T 段 抬 高3/10/2024 195第一百九十五 頁 ，共三百一十 頁 。急性期〔充分開展期〕梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血： T波倒置損傷： ST段抬高壞死： Q波3/10/2024 196第一百九十六 頁 ，共三百一十 頁 。近期〔亞急性期〕梗死后數(shù)周至數(shù)月Q波 T波：深倒－淺倒－直立3/10/2024 197第一百九十七 頁 ，共三百一十 頁 。陳舊期〔愈合期〕梗死 36個(gè)月后或更久心電圖圖形根本保持不變3/10/2024 198第一百九十八 頁 ，共三百一十 頁 。超急性期前壁心梗3/10/2024 199第一百九十九 頁 ，共三百一十 頁 。3/10/2024 200第二百 頁 ，共三百一十 頁 。急性下壁心梗3/10/2024 201第二百零一 頁 ，共三百一十 頁 。 ST段抬高性心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷 .3/10/2024 202第二百零二 頁 ，共三百一十 頁 。前間壁： V V V3局限前壁： V V4〔前〕側(cè)壁： V V6廣泛前壁： V1V5高側(cè)壁： I、 avL下壁： Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF正后壁： V V8右室： V3R、 V4R〔 V3R or V4R ST↑ ，可作為下壁心梗擴(kuò)展到右室的參考指標(biāo)〕。3/10/2024 203第二百零三 頁 ，共三百一十 頁 。3/10/2024 204第二百零四 頁 ，共三百一十 頁 。 用于心肌梗死的定位、范圍、心功能等。1. 99mTC焦磷鹽心肌顯象 ： “ 熱點(diǎn)〞掃描， 壞死部位顯影，主要用于急性期。 201T1 心肌顯像： “ 冷點(diǎn)〞掃描，壞死部位不顯 影，主要用于慢性期。2. 99mTC心血池掃描，判斷心室功能，觀察 室壁運(yùn)動(dòng)，有無室壁瘤等?！捕? 放射性核素檢查3/10/2024 205第二百零五 頁 ，共三百一十 頁 。有助于了解心室壁運(yùn)動(dòng)和左心室功能。診斷有無室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等?！踩? 超聲心動(dòng)圖3/10/2024 206第二百零六 頁 ，共三百一十 頁 。 2448h后 WBC↑ ，以中性粒細(xì)胞為主； 血沉 ↑ ； C反響蛋白增高均可持續(xù) 13周。 起病數(shù)小時(shí)～ 2日內(nèi)，血中游離脂肪酸增高 .〔四〕 實(shí)驗(yàn)室檢查3/10/2024 207第二百零七 頁 ，共三百一十 頁 。 心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間 檢測(cè)時(shí)間 肌紅蛋白