【正文】 高v ● 增強療效，因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加〔或協(xié)同〕，可減少體內(nèi)平衡代償對血壓下降的限制。v 因此提出：小劑量聯(lián)合治療原那么v v 100第一百 頁 ，共一百一十七 頁 。高血壓治療中的聯(lián)合用藥分析 高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對靶器官的保護作高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對靶器官的保護作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。 ACEI+鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ———— 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。 聯(lián)合治療時，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的聯(lián)合治療時，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、利尿劑、 β 受體阻斷劑及血管擴張劑合用等。受體阻斷劑及血管擴張劑合用等。101第一百零一 頁 ，共一百一十七 頁 。高血壓治療中的聯(lián)合用藥本卷須知161。 但但 同類同類 藥物，一般不宜合用藥物，一般不宜合用161。 小劑量開始小劑量開始161。 合并用藥合并用藥 可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點是易根據(jù)臨可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量床調(diào)整品種和劑量161。 固定固定 的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制 (安博諾＝ 厄貝沙坦 +氫氯噻嗪 )　102第一百零二 頁 ，共一百一十七 頁 ?？垢哐獕核幬锫?lián)合治療的途徑v 處方臨時聯(lián)合v 固定劑量聯(lián)合103第一百零三 頁 ，共一百一十七 頁 。高血壓治療中的聯(lián)合用藥比較合理的配伍比較合理的配伍α1 受體阻斷劑受體阻斷劑 + β 受體阻斷劑受體阻斷劑 ACE抑制劑或抑制劑或 AT1受受體阻斷劑體阻斷劑 +利尿劑利尿劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 + β 受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑抑制劑 +鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑 +β 受體阻斷劑受體阻斷劑104第一百零四 頁 ，共一百一十七 頁 。不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合利尿劑利尿劑ARBCCBACEIα受體阻滯劑受體阻滯劑Β受體阻滯劑受體阻滯劑?:表達(dá)最合理的聯(lián)合實線表示肯定合理的聯(lián)合105第一百零五 頁 ，共一百一十七 頁 。絕對禁忌證 相對禁忌證噻嗪類利尿劑 痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或 3度 )外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑 (二氫吡啶類 )快速型心律失常心衰ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄絡(luò)活喜苯磺酸氨氯地平絡(luò)活喜苯磺酸氨氯地平 174。:FDA唯一批準(zhǔn)可以平安用于高血壓合并心衰患者的唯一批準(zhǔn)可以平安用于高血壓合并心衰患者的 CCBJournal of Hypertension 2024, 25:1105–1187.不同降壓藥有不同的禁忌癥106第一百零六 頁 ，共一百一十七 頁 。CCB 的適合人群不 同 CCB 適 合 人 群 用法硝苯地平控釋片、緩釋片血壓極高、需要快速降壓 短期非洛地平緩釋片 輕度高血壓需要快速降壓、心衰 短期苯磺酸氨氯地平 輕中重度高血壓、靶器官損害、同時服用多種藥物、心衰、公費醫(yī)保、經(jīng)濟條件好長期國產(chǎn)仿制品 自費、經(jīng)濟條件差 長期107第一百零七 頁 ，共一百一十七 頁 。不同類別降壓藥的適合人群各大類降壓藥 適 合 人 群 ACEI 冠心病、心衰、腎功能不全、蛋白尿、糖尿病 …合并高血壓 ARB 適應(yīng)證與 ACEI相同，在 ACEI咳嗽副作用不能耐受時使用 BB 冠心病、心衰、房顫 … 不作為高血壓的一線 D 心衰、黑人 … CCB 單純收縮期高血壓、老年患者、妊娠、外周動脈疾病、左室肥厚、代謝綜合癥 …108第一百零八 頁 ，共一百一十七 頁 。各類藥物的強適應(yīng)癥 強適應(yīng)癥 初始治療選擇 心力衰竭 噻嗪類利尿劑， β受體阻滯劑， ACEI， ARB，醛固酮拮抗劑 心肌梗死 β受體阻滯劑， ACEI， 醛固酮拮抗劑 冠心病高危因素 噻嗪類利尿劑， β受體阻滯劑， ACEI， CCB 合并糖尿病 ACEI， ARB 噻嗪類利尿劑， β受體阻滯劑， CCB109第一百零九 頁 ，共一百一十七 頁 。110第一百一十 頁 ，共一百一十七 頁 。小結(jié)161。 不宜用161。 1 哮喘、抑郁癥、糖尿病 β 阻滯劑 161。 2 痛風(fēng) 利尿劑161。 3 心臟自律 ↓ ，傳導(dǎo)阻滯 β 阻滯劑 ，非二氫吡啶類161。 4 腎血管疾病 ACEI, ARB161。 5 周圍血管病 β 阻滯劑161。 6 肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定161。 7 血脂紊亂 β 阻滯劑，利尿劑〔大劑量〕161。 8 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑111第一百一十一 頁 ，共一百一十七 頁 。161。 表表 194，各種降壓藥在高血壓患者不同病理及生理情，各種降壓藥在高血壓患者不同病理及生理情況的利弊比較況的利弊比較161。 表表 195，各類抗高血壓藥主要不良反響，各類抗高血壓藥主要不良反響 P249161。 表表 196，抗高血壓藥物對代謝的影響，抗高血壓藥物對代謝的影響 P250112第一百一十二 頁 ，共一百一十七 頁 。 謝 謝 ！請同學(xué)概要今天講課內(nèi)容113第一百一十三 頁 ，共一百一十七 頁 。診療方案〔個案〕患者，男， 79歲，高血壓病史 20余年，加重 1月〞，入院。初步診斷：原發(fā)性高血壓完善各項常規(guī)及?？茩z查；給予降壓、降糖、降低尿酸治療，監(jiān)測血壓和血糖；健康教育：休息，防止勞累；低鹽低脂飲食，控制飲食。114第一百一十四 頁 ，共一百一十七 頁 。治療藥物161。 倍他樂克 ， PO， BID161。 拜心同 30mg， PO， QD161。 蒙諾 10mg， PO， QD161。 拜糖平 50mg， PO， TID161。 瑞易寧 5mg， QD161。 別嘌呤醇 ， TID請同學(xué)做用藥分析115第一百一十五 頁 ，共一百一十七 頁 。161。 第 發(fā)病機制161。 〔二〕腎素 血管緊張素系統(tǒng)〔 RAS〕〔循環(huán)及心臟組織中〕161。 血管緊張素原 —— 血管緊張素 I轉(zhuǎn)換酶〔 ACE〕血管緊張素 II161。 161。 ?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓161。 (激活 )↑161。 腎素 小動脈平滑肌收縮 腎上腺皮質(zhì)球狀161。 帶分泌醛固酮161。 　　　 ↑　　　　　　　　　 ↓　　　　　　　　　　　　　 ↓161。 利尿劑 外周血管阻力 ↑去甲腎上腺素 ↑　鈉水諸留161。 腎灌注壓減低 鈉水儲留　　　　　 ↓　　　　　　　 ↓161。 腎小管內(nèi)鈉 ↓　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓161。 高血壓 高血壓　　　高血壓161。 血管容量 ↓116第一百一十六 頁 ，共一百一十七 頁 。內(nèi)容 總結(jié)第十八章 抗高血 壓藥 的 臨 床 應(yīng) 用 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 方蕓 TEL:02583105660 njglfy163。只有那些在大 規(guī) 模隨機干 預(yù)臨 床 試驗 中 證實 能改善生存率的 ?腎 上腺素能受體阻滯 劑 ，才可以常 規(guī) 地 應(yīng) 用于治 療 慢性收 縮 性心力衰竭患者。 TMIC:血 漿濃 度高于 細(xì) 菌 MIC值 的 時間第一百一十七 頁 ，共一百一十七 頁 。