【正文】 16： ８９５一９０６復(fù)習(xí)文選總結(jié)了各種測(cè)定胰島素抵抗（ＩＲ）和胰島素敏感性（１Ｓ）方法的優(yōu)缺點(diǎn)。認(rèn)為目前急需一種準(zhǔn)確可被重復(fù)的方法來(lái)測(cè)定人體ＩＲ。Ⅰ.胰島素耐量試驗(yàn)是最早的在人體內(nèi)測(cè)量IS的方法（１９２９），一次定量注射胰島素后看血糖降低的速率，血糖下降越快，對(duì)胰島素越敏感。此試驗(yàn)胰島素的用量相當(dāng)大（是藥理劑量而不是生理劑量），血糖消退過(guò)程符合多指數(shù)而不是單指數(shù)過(guò)程，主要缺陷是容易引起低血糖神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)反應(yīng)，對(duì)糖尿病和老年動(dòng)脈粥樣硬化者不利。低血糖本身也可致ＩＲ，影響IS。Ⅱ．血胰島素濃度血胰島素濃度越高，ＩＲ越重。空腹和餐后血胰島素水平都曾被廣泛用于測(cè)定IS，也有人應(yīng)用空腹血糖調(diào)空腹胰島素和它們之間的比例來(lái)測(cè)定IS，并與正常血糖胰島素鉗夾試驗(yàn)相比，各家報(bào)導(dǎo)變異系數(shù)５一２５％不等。無(wú)論如何血胰島素水平除決定于ＩＲ外，還有賴于胰島素分泌、分布和分解；影響血糖濃度的因素比 血胰島素更多，如血中其它激素和門靜脈高血糖素水平。Ⅲ．正常血糖胰島素鉗夾試驗(yàn)多數(shù)作者公認(rèn)是目前最好的方法（由ＤｅＦｒｏｎｚｏ等１９７９年改良）。基本方法是靜脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥，胰島素開(kāi)始輸注速度為１２７。６μＵ／ｍ2／ｍｉｎ，１０分鐘后輸注速度減為４０ｖＵ／ｍ2／ｍｉｎ，并維持此速度主實(shí)驗(yàn)結(jié)束。胰島素輸入２０分鐘后，血胰島素濃度從１４μＵ／ｍＬ升到１０５＋５ｖＵ／mL，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。胰島素輸入４分鐘開(kāi)始輸入葡萄糖，每５分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次，并調(diào)整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正?？崭顾揭苑乐拱l(fā)生低血糖。血胰島素濃度在５０μＵ／ｍＬ以上時(shí)能抑制９０％的肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成，此時(shí)主要依賴輸入的外源性葡萄糖將血糖維持在正常水平。所輸外源性葡萄糖的量等于機(jī)體在胰島素作用下所處理的葡萄糖。因此，根據(jù)輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。實(shí)驗(yàn)過(guò)程的血糖、血胰島素濃度及葡萄糖輸入速度見(jiàn)附圖。實(shí)驗(yàn)技術(shù)要求高，主要有３類：①２個(gè)靜脈通道保持暢通。一條是輸入胰島素和葡萄糖，另一條是頻繁抽血測(cè)定血標(biāo)本。注意后者的血要?jiǎng)用}化，將手保持溫在６０一７０℃。因?yàn)橐葝u素能使組織利用葡萄糖、動(dòng)靜脈血糖濃度是有差別的，如用普通靜脈血標(biāo)本來(lái)調(diào)節(jié)外源葡萄糖的輸入速度則必導(dǎo)致超量輸入葡萄糖，后者可引起高血糖，又將刺激內(nèi)生胰島素分泌影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。②要有好的輸液泵，能細(xì)調(diào)輸入速度。③能快速測(cè)量血糖（３０秒內(nèi)完成），可在床邊操作，實(shí)驗(yàn)者要經(jīng)過(guò)１０次以上培訓(xùn)才能熟練。胰島素輸入一定要按體表面積計(jì)算，以免胖人多輸。如何計(jì)算ＩＳＩ有不同方法、各家報(bào)導(dǎo)不一，有的以公斤體重來(lái)計(jì)算糖的利用，有的運(yùn)用去脂體重（Ｆａｔ Ｆｒｅｅ Ｍａｓｓ）來(lái)糾正（因?yàn)橹挥惺萑獠拍軘z取葡萄糖），后者較合理，否則男人的１ＳＩ高于女人。實(shí)驗(yàn)完畢以后仍需監(jiān)測(cè)血糖，一段時(shí)間內(nèi)仍有可能致低血糖。有人認(rèn)為本實(shí)驗(yàn)是非生理性的，但各家報(bào)導(dǎo)實(shí)驗(yàn)的變異系數(shù)為１０％（也是最小的）。Ⅳ.口眼葡萄糖耐量試驗(yàn)（ＯＧＴＴ）同步測(cè)定血中胰島素，根據(jù)胰島素反應(yīng)水平或胰島素曲線下面積制斷ＩＲ，是國(guó)內(nèi)外常用方法（我院于１９９０年起也是用此方法）。①ｌｅｔｏｋｙ和Ｒｅａｖｅｎ（１９７４）早已報(bào)導(dǎo)，在正常人中相隔４８小時(shí)，進(jìn)行第二次OGTT，其餐后２小時(shí)胰島素反應(yīng)水平明顯不同（差別超過(guò)３０％以上）者占５０％。Tedde（１９９５）報(bào)導(dǎo)口服葡萄糖產(chǎn)生血胰島素水平高于靜脈輸入等量的葡萄糖。胃抑制多肽（Ｇａｓｔｒｉｃ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｐｏ１ｙｐｅｐｔｉｄｅ）是最強(qiáng)的腸道促胰島素分泌因子之一。他認(rèn)為胃抑制多肽的分泌與餐后高胰島素血癥有關(guān)，在原發(fā)性高血壓病人中也不例外。Ｖ．胰島素抑制試驗(yàn)最初由ｓｈｅｎ和Ｒｅａｖｅｎ1970年提出，經(jīng)多次改良而成，是一種反鉗夾試驗(yàn)。靜脈持續(xù)輸人生長(zhǎng)抑素（Ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ）２５０ｕｇ／ｈ抑制內(nèi)生胰島素分泌，同時(shí)輸入固定劑量的胰島素和葡萄糖（允許血糖濃度波動(dòng)），在穩(wěn)定狀態(tài)血糖越高表明高對(duì)胰島素的敏感性越差。本試驗(yàn)可能不易達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，糖尿病人在血糖達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)血糖濃度可能已超出腎閾出現(xiàn)尿糖，血糖過(guò)高還可刺激內(nèi)生胰島素釋放。對(duì)胰島素敏感者可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素除抑制內(nèi)生胰素外可能還會(huì)抑制其它激素，如胃腸道激素和垂體，都要影響血糖濃度。與正常血糖胰島素鉗夾試驗(yàn)不同，本試驗(yàn)的血糖濃度是波動(dòng)的，可高可低。Ⅵ.微小模型分析法在靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（ＩＶＧＴＴ）時(shí)看血糖下降的速率，Ｂｅｒｑｍａｎ1981改良同步測(cè)定血中胰島素濃度，根據(jù)血糖和胰島素的動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)用微機(jī)計(jì)算胰島素敏感性和葡萄糖效應(yīng)。每次試驗(yàn)需４小時(shí)，抽血化驗(yàn)２５次，但不需要當(dāng)即測(cè)定血糖。此方法也曾流行一時(shí)，因?yàn)橐葝u素反應(yīng)不穩(wěn)定，以后出現(xiàn)大小劑量外源胰島素改良法（有人認(rèn)為大劑量外源胰島素有利于抑制內(nèi)生胰島素分泌，試驗(yàn)重復(fù)性較好）。缺點(diǎn)：①相對(duì)較簡(jiǎn)單但仍很復(fù)雜，有時(shí)可致低血糖反應(yīng)也影響試驗(yàn)結(jié)果，②試驗(yàn)要求胰島素反應(yīng)在基礎(chǔ)水平上逐步上升，對(duì)嚴(yán)重ＩＲ病人胰島素反應(yīng)不良者則無(wú)法估計(jì)胰島素敏感性。③本方法是經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法，從生理學(xué)觀點(diǎn)這種推算過(guò)于簡(jiǎn)單化，有許多地方解釋不通，也容易發(fā)生估計(jì)偏倚（ｂｉａｓ），各家報(bào)導(dǎo)變異系數(shù)在１５～２８％。Ｍｏｒｒｉｓ（１９９４）報(bào)導(dǎo)胰島素常規(guī)放射免疫測(cè)定法缺乏特異性，與前胰島素（Ｐｒｏｉｎｓｕｌｉｎ）發(fā)生交叉反應(yīng)，因此所得結(jié)果常高估了血胰島素濃度。胰島素抵抗病人中前胰島素和胰島素之間的關(guān)系尚不祥。Ｋａｈｎ等（１９９４）認(rèn)為前胰島素對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)性比胰島素更重要。ＰａｏｌｉｓｓｏＧ復(fù)習(xí)文獻(xiàn)認(rèn)為ＩＲ與高血壓、糖尿病和細(xì)胞內(nèi)Ｍｇ++濃度密切相關(guān)?；畹募?xì)胞內(nèi)含Ｍｇ++較多，血漿Ｍｇ++濃度比較衡定受多種因子控制，其中之一是胰島素。通過(guò)體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)研究證明胰島素可使Ｍｇ++從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)Ｍｇ++還能調(diào)節(jié)胰島素的作用，主要是葡萄糖的氧比代謝。酪氨酸激酶是糖降解的限速酶，它的激活也離不開(kāi)Ｍｇ++。鈉泵活力也需要Ｍｇ++作為輔酶。Ｍｇ++能對(duì)銷Ｃａ++對(duì)平滑肌細(xì)胞的興奮一收縮偶聯(lián)作用，使血管擴(kuò)張。在：型糖尿病和高血壓病人細(xì)胞內(nèi)Ｍ++是下降的，可致血壓升高和ＩＲ，后者可致糖尿病。從上所述，至今尚沒(méi)有完美測(cè)定ＩＲ和１Ｓ的方法，影響因素又十分復(fù)雜。Ｈａｎｓｓｏｎ等： Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄ ｐｏｉｎｔｓ ｉｎＨｙｐｅｒｔｅｒｓ ＢＩ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｓｕｐｐｌ ２，１９９７． １９９７年３月在法國(guó)南部舉行專題討論會(huì)，討論心血管疾病的中點(diǎn)和終點(diǎn)（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｖｅｒｓｕs ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ）的關(guān)系，ｈａｒｄ ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ是指心血管疾病的患病率和死亡率，重點(diǎn)放在左心室肥厚、腎功能、大血管病變、血管內(nèi)皮因于、胰島素抵抗、高血壓等替代終點(diǎn)。與會(huì)者一致認(rèn)為目前科研中所應(yīng)用的替代終點(diǎn)充滿陷井和不足之處，但是為了節(jié)省時(shí)間和金錢不能沒(méi)有替代終點(diǎn)。后者應(yīng)具備以下條件：①容易測(cè)量和定量，既可靠又能被重復(fù)，既敏感又特異。②與所研究疾病存在“劑量一效應(yīng)”關(guān)系。③從病理生理學(xué)觀點(diǎn)替代終點(diǎn)和硬終點(diǎn)明顯相關(guān)，有良好的陽(yáng)性和陰性的預(yù)見(jiàn)值。④容易質(zhì)控。⑤對(duì)干預(yù)措施反應(yīng)快而準(zhǔn)確。顯而易見(jiàn)，目前測(cè)量ＩＲ方法都不能滿足以上要求，因此ＩＲ還能作為替代終點(diǎn)。１９９０年為了探索中國(guó)原發(fā)性高血壓病人是否存在ＩＲ，在研究開(kāi)始，我們欲選擇單純高血壓病人（不伴有其它代謝異常），但很快發(fā)現(xiàn)難以達(dá)到目的，連續(xù)３３例原發(fā)性高血壓病人橫斷面檢查中，單純高血壓病人只有８例，其余２５例都有肥胖、高脂血癥、糖耐量差或：型糖尿病中一種或一種以上的合并癥。隨即發(fā)現(xiàn)美國(guó)Ｓａｎ Ａｎｔｏｎｉｏ的一份類似報(bào)告，在２９３０人群中普查發(fā)現(xiàn)高血壓病人２８７例，其中單純高血壓的只有４４例（１５％），其余８５％病人都有一個(gè)以上的上述代謝紊亂。上述結(jié)果是橫斷面調(diào)查而取得的，如果進(jìn)行前瞻性跟蹤調(diào)查則高血壓合并代謝紊亂的數(shù)字還要高。因此，這一組綜合癥在臨床病人中是經(jīng)常合并存在的，所有這些代謝異常和高血壓都是動(dòng)脈粥樣化硬化的危險(xiǎn)因子，為了防治冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)針對(duì)所有的代謝異常，否則不能達(dá)到防治效果。１９９８年６月國(guó)際高血壓聯(lián)盟主席Ｊａｙ Ｃｏｈｎ在歐洲心血管會(huì)議上提出：不應(yīng)認(rèn)為高血壓是一種疾病，高血壓的終點(diǎn)是心腦血管疾病，高血壓是僅諸多心腦血管疾病危險(xiǎn)因素之一，單獨(dú)治療高血壓不足以預(yù)防心血管事件。因此，及早發(fā)現(xiàn)心腦血管功能和結(jié)構(gòu)異常（如內(nèi)皮功能異常、動(dòng)脈彈性和動(dòng)脈壁的增厚），及時(shí)防治疾病進(jìn)展十分重要的。Ａｌｆｏｒｄ ＦＰ（澳大利亞醫(yī)學(xué)雜志編者按）：至今很遺憾全世界尚不能在出現(xiàn)癥狀以前以簡(jiǎn)單實(shí)用的方法預(yù)測(cè)ＩＲ。澳大利亞人群中ＩＲ患病率不詳，雖然平估為２０～３０％，但ＢＭＩ＞２５ｋgｍ２，男性４８％，女性２５％；血脂異常，男性２０％，女性６％；高血壓則高達(dá)２５％；糖耐量差５～８％。醫(yī)師們的責(zé)任是使（Ｄｅａｄlｙ ｑｕａｒｔｅｔ）死亡的四重唱變成（ａｗｅｓｏｍｅ ｆＯｕｒｓｏｍｅ）可怕的四重唱。雖然目前不易預(yù)測(cè)ＩＲ，但是改變不良生活習(xí)慣、戒煙、控制飲酒、減肥、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，能明顯改善ＩＲ，降低心血管疾病的危險(xiǎn)性是基礎(chǔ)，又便宜。降低血壓治療需考慮血脂和血糖異常，盡量減少利尿劑和β阻滯劑的用量。血脂、血糖異常應(yīng)首先考慮非藥物治療，必要時(shí)可選用有效的降脂降糖藥。