【正文】 16： ８９５一９０６復(fù)習(xí)文選總結(jié)了各種測定胰島素抵抗（ＩＲ）和胰島素敏感性（１Ｓ）方法的優(yōu)缺點。認(rèn)為目前急需一種準(zhǔn)確可被重復(fù)的方法來測定人體ＩＲ。Ⅰ.胰島素耐量試驗是最早的在人體內(nèi)測量IS的方法（１９２９），一次定量注射胰島素后看血糖降低的速率，血糖下降越快，對胰島素越敏感。此試驗胰島素的用量相當(dāng)大（是藥理劑量而不是生理劑量），血糖消退過程符合多指數(shù)而不是單指數(shù)過程，主要缺陷是容易引起低血糖神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)反應(yīng)，對糖尿病和老年動脈粥樣硬化者不利。低血糖本身也可致ＩＲ，影響IS。Ⅱ．血胰島素濃度血胰島素濃度越高，ＩＲ越重?？崭购筒秃笱葝u素水平都曾被廣泛用于測定IS，也有人應(yīng)用空腹血糖調(diào)空腹胰島素和它們之間的比例來測定IS，并與正常血糖胰島素鉗夾試驗相比，各家報導(dǎo)變異系數(shù)５一２５％不等。無論如何血胰島素水平除決定于ＩＲ外，還有賴于胰島素分泌、分布和分解；影響血糖濃度的因素比 血胰島素更多，如血中其它激素和門靜脈高血糖素水平。Ⅲ．正常血糖胰島素鉗夾試驗多數(shù)作者公認(rèn)是目前最好的方法（由ＤｅＦｒｏｎｚｏ等１９７９年改良）。基本方法是靜脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥，胰島素開始輸注速度為１２７。６μＵ／ｍ2／ｍｉｎ，１０分鐘后輸注速度減為４０ｖＵ／ｍ2／ｍｉｎ，并維持此速度主實驗結(jié)束。胰島素輸入２０分鐘后，血胰島素濃度從１４μＵ／ｍＬ升到１０５＋５ｖＵ／mL，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。胰島素輸入４分鐘開始輸入葡萄糖，每５分鐘監(jiān)測血糖一次，并調(diào)整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正常空腹水平以防止發(fā)生低血糖。血胰島素濃度在５０μＵ／ｍＬ以上時能抑制９０％的肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成，此時主要依賴輸入的外源性葡萄糖將血糖維持在正常水平。所輸外源性葡萄糖的量等于機體在胰島素作用下所處理的葡萄糖。因此，根據(jù)輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機體對胰島素的敏感性。實驗過程的血糖、血胰島素濃度及葡萄糖輸入速度見附圖。實驗技術(shù)要求高，主要有３類：①２個靜脈通道保持暢通。一條是輸入胰島素和葡萄糖，另一條是頻繁抽血測定血標(biāo)本。注意后者的血要動脈化，將手保持溫在６０一７０℃。因為胰島素能使組織利用葡萄糖、動靜脈血糖濃度是有差別的，如用普通靜脈血標(biāo)本來調(diào)節(jié)外源葡萄糖的輸入速度則必導(dǎo)致超量輸入葡萄糖，后者可引起高血糖，又將刺激內(nèi)生胰島素分泌影響實驗結(jié)果。②要有好的輸液泵，能細(xì)調(diào)輸入速度。③能快速測量血糖（３０秒內(nèi)完成），可在床邊操作，實驗者要經(jīng)過１０次以上培訓(xùn)才能熟練。胰島素輸入一定要按體表面積計算，以免胖人多輸。如何計算ＩＳＩ有不同方法、各家報導(dǎo)不一，有的以公斤體重來計算糖的利用，有的運用去脂體重（Ｆａｔ Ｆｒｅｅ Ｍａｓｓ）來糾正（因為只有瘦肉才能攝取葡萄糖），后者較合理，否則男人的１ＳＩ高于女人。實驗完畢以后仍需監(jiān)測血糖，一段時間內(nèi)仍有可能致低血糖。有人認(rèn)為本實驗是非生理性的，但各家報導(dǎo)實驗的變異系數(shù)為１０％（也是最小的）。Ⅳ.口眼葡萄糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）同步測定血中胰島素，根據(jù)胰島素反應(yīng)水平或胰島素曲線下面積制斷ＩＲ，是國內(nèi)外常用方法（我院于１９９０年起也是用此方法）。①ｌｅｔｏｋｙ和Ｒｅａｖｅｎ（１９７４）早已報導(dǎo)，在正常人中相隔４８小時，進(jìn)行第二次OGTT，其餐后２小時胰島素反應(yīng)水平明顯不同（差別超過３０％以上）者占５０％。Tedde（１９９５）報導(dǎo)口服葡萄糖產(chǎn)生血胰島素水平高于靜脈輸入等量的葡萄糖。胃抑制多肽（Ｇａｓｔｒｉｃ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｐｏ１ｙｐｅｐｔｉｄｅ）是最強的腸道促胰島素分泌因子之一。他認(rèn)為胃抑制多肽的分泌與餐后高胰島素血癥有關(guān)，在原發(fā)性高血壓病人中也不例外。Ｖ．胰島素抑制試驗最初由ｓｈｅｎ和Ｒｅａｖｅｎ1970年提出，經(jīng)多次改良而成，是一種反鉗夾試驗。靜脈持續(xù)輸人生長抑素（Ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ）２５０ｕｇ／ｈ抑制內(nèi)生胰島素分泌，同時輸入固定劑量的胰島素和葡萄糖（允許血糖濃度波動），在穩(wěn)定狀態(tài)血糖越高表明高對胰島素的敏感性越差。本試驗可能不易達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，糖尿病人在血糖達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時血糖濃度可能已超出腎閾出現(xiàn)尿糖，血糖過高還可刺激內(nèi)生胰島素釋放。對胰島素敏感者可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。生長抑素除抑制內(nèi)生胰素外可能還會抑制其它激素，如胃腸道激素和垂體，都要影響血糖濃度。與正常血糖胰島素鉗夾試驗不同，本試驗的血糖濃度是波動的，可高可低。Ⅵ.微小模型分析法在靜脈葡萄糖耐量試驗（ＩＶＧＴＴ）時看血糖下降的速率，Ｂｅｒｑｍａｎ1981改良同步測定血中胰島素濃度，根據(jù)血糖和胰島素的動態(tài)改變，應(yīng)用微機計算胰島素敏感性和葡萄糖效應(yīng)。每次試驗需４小時，抽血化驗２５次，但不需要當(dāng)即測定血糖。此方法也曾流行一時，因為胰島素反應(yīng)不穩(wěn)定，以后出現(xiàn)大小劑量外源胰島素改良法（有人認(rèn)為大劑量外源胰島素有利于抑制內(nèi)生胰島素分泌，試驗重復(fù)性較好）。缺點：①相對較簡單但仍很復(fù)雜，有時可致低血糖反應(yīng)也影響試驗結(jié)果，②試驗要求胰島素反應(yīng)在基礎(chǔ)水平上逐步上升，對嚴(yán)重ＩＲ病人胰島素反應(yīng)不良者則無法估計胰島素敏感性。③本方法是經(jīng)驗估計法，從生理學(xué)觀點這種推算過于簡單化，有許多地方解釋不通，也容易發(fā)生估計偏倚（ｂｉａｓ），各家報導(dǎo)變異系數(shù)在１５～２８％。Ｍｏｒｒｉｓ（１９９４）報導(dǎo)胰島素常規(guī)放射免疫測定法缺乏特異性，與前胰島素（Ｐｒｏｉｎｓｕｌｉｎ）發(fā)生交叉反應(yīng)，因此所得結(jié)果常高估了血胰島素濃度。胰島素抵抗病人中前胰島素和胰島素之間的關(guān)系尚不祥。Ｋａｈｎ等（１９９４）認(rèn)為前胰島素對心血管疾病的危險性比胰島素更重要。ＰａｏｌｉｓｓｏＧ復(fù)習(xí)文獻(xiàn)認(rèn)為ＩＲ與高血壓、糖尿病和細(xì)胞內(nèi)Ｍｇ++濃度密切相關(guān)?；畹募?xì)胞內(nèi)含Ｍｇ++較多，血漿Ｍｇ++濃度比較衡定受多種因子控制，其中之一是胰島素。通過體內(nèi)和體外實驗研究證明胰島素可使Ｍｇ++從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)Ｍｇ++還能調(diào)節(jié)胰島素的作用，主要是葡萄糖的氧比代謝。酪氨酸激酶是糖降解的限速酶，它的激活也離不開Ｍｇ++。鈉泵活力也需要Ｍｇ++作為輔酶。Ｍｇ++能對銷Ｃａ++對平滑肌細(xì)胞的興奮一收縮偶聯(lián)作用，使血管擴(kuò)張。在：型糖尿病和高血壓病人細(xì)胞內(nèi)Ｍ++是下降的，可致血壓升高和ＩＲ，后者可致糖尿病。從上所述，至今尚沒有完美測定ＩＲ和１Ｓ的方法，影響因素又十分復(fù)雜。Ｈａｎｓｓｏｎ等： Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄ ｐｏｉｎｔｓ ｉｎＨｙｐｅｒｔｅｒｓ ＢＩ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｓｕｐｐｌ ２，１９９７． １９９７年３月在法國南部舉行專題討論會，討論心血管疾病的中點和終點（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｖｅｒｓｕs ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ）的關(guān)系，ｈａｒｄ ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ是指心血管疾病的患病率和死亡率，重點放在左心室肥厚、腎功能、大血管病變、血管內(nèi)皮因于、胰島素抵抗、高血壓等替代終點。與會者一致認(rèn)為目前科研中所應(yīng)用的替代終點充滿陷井和不足之處，但是為了節(jié)省時間和金錢不能沒有替代終點。后者應(yīng)具備以下條件：①容易測量和定量，既可靠又能被重復(fù)，既敏感又特異。②與所研究疾病存在“劑量一效應(yīng)”關(guān)系。③從病理生理學(xué)觀點替代終點和硬終點明顯相關(guān)，有良好的陽性和陰性的預(yù)見值。④容易質(zhì)控。⑤對干預(yù)措施反應(yīng)快而準(zhǔn)確。顯而易見，目前測量ＩＲ方法都不能滿足以上要求，因此ＩＲ還能作為替代終點。１９９０年為了探索中國原發(fā)性高血壓病人是否存在ＩＲ，在研究開始，我們欲選擇單純高血壓病人（不伴有其它代謝異常），但很快發(fā)現(xiàn)難以達(dá)到目的，連續(xù)３３例原發(fā)性高血壓病人橫斷面檢查中，單純高血壓病人只有８例，其余２５例都有肥胖、高脂血癥、糖耐量差或：型糖尿病中一種或一種以上的合并癥。隨即發(fā)現(xiàn)美國Ｓａｎ Ａｎｔｏｎｉｏ的一份類似報告，在２９３０人群中普查發(fā)現(xiàn)高血壓病人２８７例，其中單純高血壓的只有４４例（１５％），其余８５％病人都有一個以上的上述代謝紊亂。上述結(jié)果是橫斷面調(diào)查而取得的，如果進(jìn)行前瞻性跟蹤調(diào)查則高血壓合并代謝紊亂的數(shù)字還要高。因此，這一組綜合癥在臨床病人中是經(jīng)常合并存在的，所有這些代謝異常和高血壓都是動脈粥樣化硬化的危險因子，為了防治冠心病、動脈粥樣硬化，應(yīng)針對所有的代謝異常，否則不能達(dá)到防治效果。１９９８年６月國際高血壓聯(lián)盟主席Ｊａｙ Ｃｏｈｎ在歐洲心血管會議上提出：不應(yīng)認(rèn)為高血壓是一種疾病，高血壓的終點是心腦血管疾病，高血壓是僅諸多心腦血管疾病危險因素之一，單獨治療高血壓不足以預(yù)防心血管事件。因此，及早發(fā)現(xiàn)心腦血管功能和結(jié)構(gòu)異常（如內(nèi)皮功能異常、動脈彈性和動脈壁的增厚），及時防治疾病進(jìn)展十分重要的。Ａｌｆｏｒｄ ＦＰ（澳大利亞醫(yī)學(xué)雜志編者按）：至今很遺憾全世界尚不能在出現(xiàn)癥狀以前以簡單實用的方法預(yù)測ＩＲ。澳大利亞人群中ＩＲ患病率不詳，雖然平估為２０～３０％，但ＢＭＩ＞２５ｋgｍ２，男性４８％，女性２５％；血脂異常，男性２０％，女性６％；高血壓則高達(dá)２５％；糖耐量差５～８％。醫(yī)師們的責(zé)任是使（Ｄｅａｄlｙ ｑｕａｒｔｅｔ）死亡的四重唱變成（ａｗｅｓｏｍｅ ｆＯｕｒｓｏｍｅ）可怕的四重唱。雖然目前不易預(yù)測ＩＲ，但是改變不良生活習(xí)慣、戒煙、控制飲酒、減肥、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，能明顯改善ＩＲ，降低心血管疾病的危險性是基礎(chǔ)，又便宜。降低血壓治療需考慮血脂和血糖異常，盡量減少利尿劑和β阻滯劑的用量。血脂、血糖異常應(yīng)首先考慮非藥物治療，必要時可選用有效的降脂降糖藥。