運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)-資料下載頁(yè)
2025-09-27 23:50本頁(yè)面
【正文】 癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱(chēng)代替癥狀等）4 主訴超過(guò)20個(gè)字，且不能導(dǎo)出第一診斷 13 2 與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽(yáng)性體征 體格檢查項(xiàng)目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等） 漏寫(xiě)專(zhuān)科情況或 專(zhuān)科查體不全面，1 過(guò)于簡(jiǎn)單。家族史中對(duì)父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等，缺內(nèi)容 6 缺同時(shí)患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱(chēng)不規(guī)范 1三、手術(shù)病程記錄 術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成 8 無(wú)術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄 6 無(wú)術(shù)后連續(xù)3天病程記錄 1 術(shù)前討論 術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問(wèn)題或?qū)Σ撸┯腥毕? 手術(shù)安全核查記錄簽名不全 1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表簽名不全 四、其他 未在當(dāng)天病程記錄中記錄會(huì)診記錄 6 缺病理報(bào)告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果但缺報(bào)告單 輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范，項(xiàng)目不全，或無(wú)報(bào)告人及核對(duì)者簽名 2 手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項(xiàng)（肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體） 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。 醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定 授權(quán)委托書(shū)格式或內(nèi)容有缺陷 輸血當(dāng)天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應(yīng)癥、輸血種類(lèi)及量，有無(wú)輸血反應(yīng)等）或記錄內(nèi)容有缺陷 1 有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容（操作名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果和患者一般情況，過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)）有缺陷 1五、單項(xiàng)否決無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 141 缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成 140 （特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但手術(shù)者須簽名）120 無(wú)手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 20六、存在問(wèn)題及分析:此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時(shí)完成和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象。此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善。術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)。手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄。觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
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