運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)(存儲(chǔ)版)
【正文】 死因。此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn) 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄二、入院記錄 婚育月經(jīng)史中對(duì)結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對(duì)月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。醫(yī)囑錯(cuò)位。診斷病名不規(guī)范。只有癥狀，沒(méi)有表述其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。科主任及上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不審核，下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。病歷三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯(cuò)誤。第三篇： 副本病歷檢查記錄2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對(duì)全院病歷進(jìn)行檢查，通過(guò)一下午的檢查，各科室運(yùn)行病歷管理工作較前有所提高。2樓VIP病房，1份病歷3床張國(guó)平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。4樓病區(qū)抽查8份病歷。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。第一篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線，委托書無(wú)填寫，無(wú)簽字。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無(wú)手術(shù)前小結(jié)，無(wú) 病情告知書。首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對(duì)病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過(guò)醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對(duì)病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽(yáng)性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況，為以后治療方案提供重要的參考意見(jiàn)，應(yīng)在手術(shù)前及8小時(shí)內(nèi)完成。個(gè)別問(wèn)題：患者入院后，未按照時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成首程，24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄。由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)氛圍。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，評(píng)出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：內(nèi)科：共計(jì)27份病歷：其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷18份；丙級(jí)病歷7份；外科：共計(jì)6份病歷：其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷4份；丙級(jí)病歷1份；婦產(chǎn)科：
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