運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)(已修改)
2025-10-01 23:50 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書(shū)寫(xiě)水平較高，病歷書(shū)寫(xiě)較規(guī)范，均能?chē)?yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)。二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差，有以下原因：，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》掌握不全面。，馬虎出錯(cuò)。，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。（四）個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無(wú)臨床意義。（五）合理治療方面存在問(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類(lèi)藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。醫(yī)務(wù)科2009年第二篇：運(yùn)行病歷檢查小結(jié)運(yùn)行病歷檢查小結(jié)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對(duì)三樓、四樓病區(qū)，10月1日對(duì)五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。3—8 王鴛:委托書(shū)有簽字，無(wú)填寫(xiě)內(nèi)容。3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線，委托書(shū)無(wú)填寫(xiě)，無(wú)簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。4—8楊
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