運行病歷檢查情況總結(jié)(完整版)
【正文】 室工作。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。個別醫(yī)師有“占空格”行為。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。醫(yī)務科2009年第二篇：運行病歷檢查小結(jié)運行病歷檢查小結(jié)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。綜述：對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時。鑒別診斷欠詳細，無分析。我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。體格檢查部分：（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導意見。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范 1三、手術(shù)病程記錄 術(shù)后首次病程記錄未及時完成 8 無術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 6 無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄 1 術(shù)前討論 術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕? 手術(shù)安全核查記錄簽名不全 1 手術(shù)風險評估表簽名不全 四、其他 未在當天病程記錄中記錄會診記錄 6 缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項輔助檢查結(jié)果但缺報告單 輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全，或無報告人及核對者簽名 2 手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體） 缺項或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。術(shù)后首次病程記錄缺少項。觀察項目記錄不夠細致。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。第五篇：2017年運行病歷檢查分析2017年第三季度運行病歷檢查分析我院質(zhì)控組成員，隨機抽查全院每位醫(yī)師的病歷進行評估，標準仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。描述內(nèi)容前后矛盾。Xxx醫(yī)院質(zhì)控科2018年9月3日第四篇：住院病人運行病歷檢查通報四子王旗人民醫(yī)院住院病人運行病歷檢查通報2011年12月9日醫(yī)務科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院
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