運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)(編輯修改稿)
2025-10-06 23:50 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時(shí)。溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽(yáng)性”在電腦上不能操作，打印后護(hù)士手寫，容易造成漏項(xiàng)。個(gè)別問(wèn)題：患者入院后，未按照時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成首程，24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄。病歷三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯(cuò)誤。輔助報(bào)告單未按照時(shí)間先后排序。病歷上交病案室科室未進(jìn)行排序。病程記錄內(nèi)容欠詳細(xì)、雷同，特殊用藥、處置無(wú)分析記錄，陽(yáng)性檢查結(jié)果無(wú)分析。鑒別診斷欠詳細(xì)，無(wú)分析。存在問(wèn)題原因分析：科室對(duì)運(yùn)行病歷缺少日常監(jiān)督管理。各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術(shù)科室，造成病歷書寫不及時(shí)。由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)氛圍。科主任及上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不審核，下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。改進(jìn)措施：各科主任及病案質(zhì)控人員，要加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)糾正，下級(jí)醫(yī)生亦要加強(qiáng)自我管理。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格 執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識(shí)。加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)，拓寬思路，科室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)病歷內(nèi)涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，從而力高病歷書寫質(zhì)量。我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時(shí)歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時(shí)，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)要抓好質(zhì)控工作，特別是對(duì)疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。Xxx醫(yī)院質(zhì)控科2018年9月3日第四篇：住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)四子王旗人民醫(yī)院住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會(huì)同分管院長(zhǎng)及臨床各科室主任，對(duì)全院各科住院病人運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，評(píng)出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：內(nèi)科：共計(jì)27份病歷：其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷18份；丙級(jí)病歷7份；外科：共計(jì)6份病歷：其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷4份；丙級(jí)病歷1份；婦產(chǎn)科：共計(jì)5份病歷：其中乙級(jí)病歷4份；不合格病歷1份（無(wú)記錄項(xiàng)目及內(nèi)容單項(xiàng)否決）；兒科：共計(jì)3份病歷：其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷2份；急診科：共計(jì)12份病歷：其中甲級(jí)4份；乙級(jí)8份；病歷存在的問(wèn)題：一、病歷書寫不規(guī)范：主訴表述不完整。只有癥狀，沒(méi)有表述其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：描述過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒(méi)有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。既往史、個(gè)人史、家族史描述太簡(jiǎn)單，沒(méi)有按要求內(nèi)容描述。體格檢查部分：（1）描述不準(zhǔn)確、不
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1