運行病歷檢查情況總結(jié)-免費閱讀
【正文】 手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄。 醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定 授權(quán)委托書格式或內(nèi)容有缺陷 輸血當(dāng)天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應(yīng)癥、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)等）或記錄內(nèi)容有缺陷 1 有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容（操作名稱、時間、步驟、結(jié)果和患者一般情況，過程、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項）有缺陷 1五、單項否決無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 141 缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成 140 （特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者須簽名）120 無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成 20六、存在問題及分析:此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時完成和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。1特種護理記錄；記錄內(nèi)容太簡單，沒有把病情變化詳細(xì)記入。病程記錄內(nèi)容不全面。（2）?？魄闆r：內(nèi)容不準(zhǔn)確而繁瑣，沒有把疾病?？茩z查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要?？浦魅巫o士長要抓好質(zhì)控工作，特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。存在問題原因分析：科室對運行病歷缺少日常監(jiān)督管理。溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。，馬虎出錯。三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。病程記錄不按時完成，或不及時提交。無相應(yīng)的實驗室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—15 唐丹丹:高危兒護理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險?；颊咿D(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時醫(yī)囑一律停止?；颊叱鲈汉笠恢?，科室病歷書寫不及時，不能按時歸檔上交病案室。病歷上交病案室科室未進行排序。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格 執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。如“肺感染”等。1住院病歷，各種記錄不按標(biāo)準(zhǔn)順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述
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