運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)-wenkub
2024-10-06 23 本頁面
【正文】 、輔助檢查等，對病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時內(nèi)完成。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無 病情告知書。5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。4—31 李胖:9月28日3點(diǎn)入院，11點(diǎn)30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。用藥級別較高，量大，療程長。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。第一篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯。個別醫(yī)師有“占空格”行為。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)務(wù)科2009年第二篇：運(yùn)行病歷檢查小結(jié)運(yùn)行病歷檢查小結(jié)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。4樓病區(qū)抽查8份病歷。4—5劉夢俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。2樓VIP病房，1份病歷3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。綜述：對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理
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