瑞金醫(yī)院運行住院病歷質(zhì)量評分表試行doc-wenkub
2022-08-15 12:07:38 本頁面
【正文】 有關(guān)規(guī)定。.簽名要能辨認。.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時間；能導出第一診斷。.體檢項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。、特別注意內(nèi)在質(zhì)量。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。、手術(shù)科室相關(guān)記錄：*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計劃乙級*缺由主治及以上的上級醫(yī)師紅筆簽名確認的診療方案乙級病程部分：未在患者入院小時內(nèi)完成首次病程記錄首次病程記錄缺某一部分或分書寫有缺陷或部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄名次病程記錄中重要的病情變化未記錄次病程記錄中重要的治療措施未記錄次病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由次缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況次三級查房內(nèi)容雷同缺天一次查房記錄缺首次主任查房記錄或有缺陷或有更正診斷者須有上級醫(yī)師簽名并注明日期缺出院前一天病程記錄并須有上級醫(yī)師查房意見并簽名輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄次未在小時內(nèi)補記搶救記錄次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺（交）接班記錄或有缺陷或次未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或有缺陷或次未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄次缺階段小結(jié)或有缺陷或次缺會診記錄單或有缺陷活次
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