【正文】 員會(huì)、護(hù)理學(xué)術(shù)管理委員會(huì)和 4個(gè)護(hù)理會(huì)診中心（即 壓瘡防治護(hù)理管理會(huì)診中心、疑難危重病人護(hù)理管理會(huì)診中心、靜脈輸液護(hù)理管理會(huì)診中心、呼吸機(jī)病人護(hù)理管理會(huì)診中心 ）分別規(guī)劃、組織和實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理、?？平ㄔO(shè)和學(xué)科建設(shè)（圖 2）。 6. 強(qiáng)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅 醫(yī)療 行業(yè)紀(jì)律。 2. 認(rèn)真執(zhí)行準(zhǔn)入制度， 嚴(yán)格規(guī)范 護(hù)理人員的 行為 ， 依法行護(hù)。 3. 嚴(yán)格 遵守醫(yī)政規(guī)范性文件和執(zhí)行 護(hù)理常規(guī) ，維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益。 文件名稱：上 海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊(cè) 文件編號(hào)： RJGLZDHLFC202001 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 4 第二節(jié) 護(hù)理管理組織體系 1. 瑞金醫(yī)院護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立 護(hù)理部 主任－ 科 護(hù)士長(zhǎng)－病區(qū) 護(hù)士長(zhǎng) 三級(jí)護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)體系。 圖 1 瑞金醫(yī)院護(hù)理管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系 護(hù)士長(zhǎng) 科級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)員辦公室 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 員 護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等 科護(hù)士長(zhǎng) 病區(qū)護(hù)理教學(xué)干事 護(hù)理部（正、副主任） 科護(hù)理教學(xué)干事 護(hù)理質(zhì)量管理辦公室 臨床護(hù)理教研室 瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)（分管醫(yī)療和護(hù)理） 5 圖 1 瑞金醫(yī)院護(hù)理管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系 圖 2 瑞金醫(yī)院護(hù)理專業(yè)委員會(huì)構(gòu)架網(wǎng)絡(luò) 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊(cè) 文件編號(hào)： RJGLZDHLFC202002 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)員 瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)（分管醫(yī)療和護(hù)理 ） 護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì) 護(hù)理學(xué)術(shù)管理委員會(huì) 壓瘡防治護(hù)理管理會(huì)診中 心 疑難危重病人護(hù)理管理會(huì)診中 心 呼吸機(jī)病人護(hù)理管理會(huì)診中心 靜脈輸液護(hù)理管理會(huì)診中 心 護(hù)理會(huì)診中心 護(hù)理部（正、副主任） 6 第三節(jié) 各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé) 一、 護(hù)理管理人員的職責(zé) 1． 護(hù)理部 主任的職責(zé) （ 1） 在醫(yī)院黨、政領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)全院護(hù)理業(yè)務(wù)管理，主持護(hù)理部日常工作，團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)全體護(hù)理人員，落實(shí)臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理和護(hù)理科研的各項(xiàng)工作。 （ 5） 注重臨床護(hù)理質(zhì)量的督查和監(jiān)控，定期做好 總結(jié)和分析，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的持續(xù)性提高。 （ 9） 定期召開護(hù)理部核心組、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，共同探討和分享護(hù)理管理中存在的難點(diǎn)和閃光點(diǎn)，不斷提高各層面護(hù)理管理者的管理 能力。 2） 主持和協(xié)調(diào)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)管理和工作。 6） 負(fù)責(zé)護(hù)理部各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的發(fā)放、帳冊(cè)的登記及財(cái)務(wù)工作的管理。 （ 2） 主管護(hù)理教育副主任 1） 在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，參與制定護(hù)理 教育 管理目標(biāo)與計(jì)劃，并為實(shí)施計(jì)劃努力工作。 5） 加強(qiáng)臨床護(hù)理師資隊(duì)伍的建設(shè)， 定期 組織臨床各級(jí)教學(xué)干事的遴選、培訓(xùn)和考核。 9） 參與院部、護(hù)理部組織的各類查房，督促各護(hù)理單元加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)的執(zhí)行力度。 4） 組織各級(jí)護(hù)理人員積極參與各類繼續(xù)教育項(xiàng)目申 報(bào)、學(xué)術(shù)會(huì)議和雜志的投稿，不斷提高護(hù)理部在同行中的聲譽(yù)。 8） 分管部分護(hù)理單元，定期巡視科室及病區(qū)，深入臨床第一線，協(xié)調(diào)重危病人搶救工作，指導(dǎo)和考核護(hù)理質(zhì)量。 3） 負(fù)責(zé)護(hù)理人員相關(guān)信息（如各類培訓(xùn)、繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等）的收集及維護(hù)。定期網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。 10） 協(xié)助組織和落實(shí)各類護(hù)士招聘工作。 9 （ 2） 護(hù)理部干事 B 1） 在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)護(hù)理部辦公室日常工作。 5） 負(fù)責(zé)護(hù)士注冊(cè)及變更的管理工作。 7） 負(fù)責(zé)護(hù)理部財(cái)產(chǎn)保管、保養(yǎng)、維修。 4． 科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) （ 1） 病區(qū)護(hù)理單元科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1） 在護(hù)理部及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)所管轄區(qū)域護(hù)理單元的行政管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)管理、及護(hù)理科研管理。 5） 負(fù)責(zé)制訂所管轄區(qū)域護(hù)理差錯(cuò)事故的防范措施，定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 8） 組織全科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房，有計(jì)劃地參加并指導(dǎo)各護(hù)理單元的護(hù)理查房。 （ 2） 門、急診系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1） 在護(hù)理部及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面 負(fù)責(zé)門、急診護(hù)理單元的行政管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)管理及護(hù)理科研管理。若科內(nèi)發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)時(shí)，負(fù)責(zé)組織調(diào)查分析，提出整改及處理意 見。 8） 組織安排進(jìn)修護(hù)士及護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床帶教工作，完成教學(xué)計(jì)劃，參加入科介紹、出科考核及教學(xué)評(píng)價(jià)。 3） 根據(jù)手術(shù)室的工作任務(wù)和護(hù)士的具體情況，優(yōu)化護(hù)理人力資源組合，進(jìn)行科學(xué)合理的配置，安排好各個(gè)班次和手術(shù)程序，必要時(shí)親自參加指導(dǎo)。 7） 協(xié)調(diào)本科室工作人員與醫(yī)生、其它科室人員及工勤人員之間的工作關(guān)系，相互溝通，互相支持和配合。 2） 負(fù)責(zé)組織及檢查病區(qū)各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)范的貫徹和執(zhí)行，并制定完善各班護(hù)士崗位職責(zé)、?？谱o(hù)理常規(guī)等各項(xiàng)工作。 5） 定期組織護(hù)理查房，護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)水平及帶教質(zhì)量， 并定時(shí)進(jìn)行考核。 9） 參加雙休日、節(jié)假日護(hù)士長(zhǎng)日夜查房及護(hù)理部組織的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查。 3） 制訂工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)護(hù)士人力資源調(diào)配，經(jīng)常深入門診檢查護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)士崗位職責(zé)執(zhí)行情況。 7） 督促檢查門診診治人數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作（月報(bào)和日?qǐng)?bào)）。 11） 經(jīng)常聽取病人意見，及時(shí)完善和修訂就診流程，以提高病人滿意度。 4） 根據(jù)工作任務(wù)的要求和護(hù)士具體情況，優(yōu)化組合，合理安排和調(diào)配護(hù)士人力資源。 8） 深入臨床第一線，組織并參加危重病人的搶救工作；并隨同科主任或主治醫(yī)師查房，參加病例討論，及時(shí)了解各級(jí)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的要求及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)月工作計(jì)劃制定手術(shù)室周工作計(jì)劃，并組織落實(shí)。 5） 做好每月的各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作（如考勤、工作數(shù)量、質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)核算等），準(zhǔn)確填寫和檢查各項(xiàng)表格。 9） 促進(jìn)科室?guī)Ы坦ぷ?，包括新職工、助理護(hù)士、編外護(hù)士、進(jìn)修人員、見習(xí)、實(shí)習(xí)同學(xué)的教學(xué)工作。 3） 根據(jù)手術(shù)室的工作任務(wù)和護(hù)士具體情況，優(yōu)化護(hù)理力量的組合，進(jìn)行科學(xué)合理的分配，安排各班次及手術(shù)程序，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)并參加手術(shù)。 7） 做好手術(shù)室及診室各類物品、儀器及急救用品的管理工作，制定專人負(fù)責(zé)，保證供應(yīng)并定期檢14 查、記錄。 10） 負(fù)責(zé)手術(shù)室各類物品的維護(hù)檢查，需修理、申報(bào)或報(bào)廢時(shí)應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門取得聯(lián)系。 4） 定期檢查各節(jié)假日的工作情況，如遇緊急情況，負(fù)責(zé)組織應(yīng)急措施。 8） 協(xié)調(diào)本室工作人員與其他科室人員之間的工作關(guān)系，相互溝通，取得支持和配合。 12） 做好供應(yīng)室物品進(jìn)貨和發(fā)放的電腦信息輸入管理工作 。 （ 4） 深入臨床教學(xué)第一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決教學(xué)中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見。 （ 8） 保存科內(nèi)教學(xué)資料。 （ 4） 針對(duì)不同的實(shí)習(xí)學(xué)生，安排有 資質(zhì)的 帶教護(hù)士帶教，并定期檢查教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)情況，及時(shí)給予評(píng)價(jià)和反饋。 （ 8） 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)好護(hù)理單元的部分管理工作。 （ 4） 認(rèn)真聽取各類人員對(duì)教學(xué)工作的反饋意見，將教學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí) 向教學(xué)干事和護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，及時(shí)整改，保證教學(xué)工作的順利進(jìn)行。 2. 落實(shí)壓瘡隨訪、登記及資料保管。 6. 深入臨床第一線， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作的不足之處及閃光點(diǎn)，分別予指導(dǎo)或表?yè)P(yáng)。 （ 4） 指導(dǎo)本科室的護(hù)理查房及主管護(hù)師查房，不斷提高?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)水平。 （ 8） 了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，并根據(jù)具體情況積極引進(jìn)和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，以提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理學(xué)科水平。 （ 3） 指導(dǎo) 和協(xié)助 重危病人護(hù)理計(jì)劃 的制訂和實(shí)施，解決本科室護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題。 （ 7） 負(fù)責(zé)帶教護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)，參與 部分理論課課的授課任務(wù)。 （ 2） 認(rèn)真執(zhí)行和 完成臨床各班護(hù)理工作，并 按要求 達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 。 （ 6） 參加本科室護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師以上人員組織的查房、會(huì)診及個(gè)案討論，負(fù)責(zé)所管病人的護(hù)理查房。 4． 護(hù)士 的 職責(zé) （ 1） 在護(hù)士長(zhǎng) 和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，及 護(hù)師 的 指導(dǎo)下工作。 （ 5） 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種治療，采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。 （ 9） 定期組織患者 學(xué)習(xí)、宣傳衛(wèi)生知識(shí)和住院規(guī)則。 18 5． 助 理護(hù)士 的 職責(zé) （ 1） 在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師、護(hù)士的指導(dǎo)下 工作 。 （ 5） 及時(shí)了解病人的需求，及時(shí)予以協(xié)調(diào)和解決。 3. 泄露病人隱私或未經(jīng)病人同意公開其病歷資料，造成病人損害者，將承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。 （ 4） 保護(hù)好病人的醫(yī)療就診資料，除病人的主治醫(yī)生外，不得讓任何人隨意翻閱病人病歷資料。 2） 門診病人入病室，安排病人在接待室就座，填寫住院病歷、入院登記，護(hù)送 病人至病床。 （ 3） 了解 病人 藥物過(guò)敏史 、既往史和家族史 。 2． 病人出院護(hù) 理規(guī)范 （ 1） 根據(jù)醫(yī)囑，由護(hù)士長(zhǎng)或 當(dāng)班 護(hù)士發(fā)放出院通知單，通知家屬或病人出院時(shí)間、結(jié)帳方法 ，并為病人進(jìn)行 出院健康指導(dǎo)。 21 （ 5） 注銷各種治療單，停止病區(qū)內(nèi)一切治療，整理病歷，資料歸檔，出院登記。 （ 2） 病人轉(zhuǎn)科時(shí)由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查電腦中備忘錄內(nèi)容并處理，填寫《瑞金醫(yī)院住院病人轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單》，在體溫單 40～ 42oC間蓋“轉(zhuǎn)科”圖章。 二、病人轉(zhuǎn)送制度 1． 手術(shù)病人轉(zhuǎn)送制度 （ 1） 手術(shù)病人從病房轉(zhuǎn)送至手術(shù)室制度 1） 當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真核對(duì)病人的姓名、床號(hào)、術(shù)晨生命體征、皮膚準(zhǔn)備落實(shí)情況。 5） 當(dāng)班護(hù)士將病人的病歷和清點(diǎn)后的術(shù)中用藥交手術(shù)室工勤人員后，護(hù)送病人至電梯口。 4） 病區(qū) 當(dāng)班護(hù)士評(píng)估病人的神志、生命體征和皮膚完整性。 （ 2） 轉(zhuǎn)送前護(hù)士仔細(xì)核對(duì) 病人 治療措施落實(shí)情況，評(píng)估 病人 目前生命體征情況及皮膚情況 ，認(rèn)真填寫《急診轉(zhuǎn)送病人記錄單》，并通知相應(yīng)科室做好迎接新病人準(zhǔn)備。 （ 4） 病人送至病房時(shí)，轉(zhuǎn)送護(hù)士與病房護(hù)士詳細(xì)交班 （書面、口頭、床邊） ，交班內(nèi)容包括：患者的病情、目前治療完成情況、皮膚情況、物品等，雙方確認(rèn)后在《急診轉(zhuǎn)送病人記錄單》上簽字。 （ 4） 工勤 人員 護(hù)送病人外出時(shí)，應(yīng)將外出檢查牌掛于推車或平車固定位置，檢查結(jié)束回病房 時(shí)，工勤人員 應(yīng)通知病區(qū)護(hù)士，并將外出檢查牌歸還給護(hù)士。 （ 8） 危重病人外出檢查時(shí)應(yīng)有護(hù)士和醫(yī)生護(hù)送，必要時(shí)攜帶搶救藥品和物品。 重癥監(jiān)護(hù)病 人 、傳染病 病人的家屬探視病人時(shí)，必須遵守相關(guān)規(guī)定 。 4. 持 有 病危通知單、陪客證 的 重危病 人 、手術(shù)病 人的家屬， 在征得病區(qū)醫(yī)護(hù)人員同意后方可探視。 四、病員飲食管理制度 1. 護(hù)士每日整理醫(yī)囑后 ， 對(duì)需更改飲食類型的病 員 及時(shí)更換飲食標(biāo)記，并通知配餐員及 病員 。 4. 配合特殊檢 查，合理安排飲食，保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 6. 就餐及食具消毒要求達(dá)到相關(guān)部門管理標(biāo)準(zhǔn)。 3. 體質(zhì)虛弱、危重病員禁止單獨(dú)入浴室沐浴。 六、衛(wèi)生宣教管理制度 1. 入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)向病員或家屬宣傳衛(wèi)生知識(shí)（如病員個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、季節(jié)性預(yù)防疾病知識(shí)等），并結(jié)合病員的需要，做好康復(fù)保健指導(dǎo)，使病員能積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理工作，盡快恢復(fù)健康。 24 七、分級(jí)護(hù)理管理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。 3. 護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系， 提出合理建議。 （ 2） Ⅰ級(jí)護(hù)理 1） 指征 ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 25 ② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （ 4）Ⅲ 級(jí)護(hù)理 1） 指征 ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全 自理且處于康復(fù)期的患者。 3. 護(hù)理部每 季度組織對(duì) 全院各部門 護(hù)理 質(zhì)量 （包括： 分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、急救物品、護(hù)理文件書寫以及病人滿意率等 ） 進(jìn)行 全面檢查，并進(jìn)行匯總分析。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故防范措施，減 少差錯(cuò)發(fā)生率，每月對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，堅(jiān)持“五不放過(guò)”。 2． 各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織 職 責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理，對(duì)存在的影響護(hù)理安全的隱患制定整改計(jì)劃，并組織落實(shí) 。 6． 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制定（身份確認(rèn)核對(duì)、治療護(hù)理操作查對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)、