運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)(更新版)
【正文】 各科住院病人運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查。各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術(shù)科室，造成病歷書寫不及時(shí)。醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護(hù)士手寫，容易造成漏項(xiàng)。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進(jìn)行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。（五）合理治療方面存在問題較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。1（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。4—8楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。上季度對(duì)出院不及時(shí)上交病歷科室，院里給與相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰后，現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時(shí)性較前有很大提高，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題，檢查情況如下：共性問題：病歷未存放在病歷車內(nèi)，無病歷夾。輔助報(bào)告單未按照時(shí)間先后排序。改進(jìn)措施：各科主任及病案質(zhì)控人員，要加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)糾正，下級(jí)醫(yī)生亦要加強(qiáng)自我管理?，F(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有完全按照“全國醫(yī)學(xué)院校教材書”病名做診斷。長期、臨時(shí)醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗(yàn)“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。16 缺患方簽名或填寫日期 15 缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）現(xiàn)病史與主訴不符合， 缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀描述 發(fā)病后診治情況記錄不全，6 發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全 6 發(fā)病情況描述不全（發(fā)病時(shí)間、誘因、緩急、前驅(qū)癥狀等）3 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況描述不清或不準(zhǔn)確 2 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，記錄內(nèi)容不符合要求 1 主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱代替癥狀等）4 主訴超過20個(gè)字，且不能導(dǎo)出第一診斷 13 2 與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽性體征 體格檢查項(xiàng)目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等） 漏寫專科情況或 ?？撇轶w不全面，1 過于簡單。有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象
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