【正文】 因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。我們共抽查近120份病歷，現(xiàn)分析如下： 醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：一、病程記錄 缺上級(jí)醫(yī)師簽名 79 鑒別診斷少于三個(gè),或內(nèi)容有缺陷 18 診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)完全雷同，未歸納提煉 11 鑒別診斷內(nèi)容與病情相關(guān)性差，缺乏針對(duì)性或考慮不全面 7 對(duì)病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點(diǎn)不突出，或照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉 1 病程不打印或不及時(shí)寫日常病程記錄 或記錄流水賬形式74，對(duì)重要、異常的檢查結(jié)果未記錄，或缺乏分析及相應(yīng)的處理意見 未對(duì)更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的理由進(jìn)行說(shuō)明 未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性或?qū)π碌年?yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理 首次上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同 未記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史和體征有無(wú)補(bǔ)充，12 無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、無(wú)診療意見 10 無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 1 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。如血?dú)庑?，叩診是實(shí)音，而呼吸音清晰；心界測(cè)量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)氛圍。首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對(duì)病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過(guò)醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對(duì)病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽(yáng)性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時(shí)內(nèi)完成。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。第三篇： 副本病歷檢查記錄2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對(duì)全院病歷進(jìn)行檢查，通過(guò)一下午的檢查，各科室運(yùn)行病歷管理工作較前有所提高?？浦魅渭吧霞?jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不審核，下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。診斷病名不規(guī)范。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄二、入院記錄 婚育月經(jīng)史中對(duì)結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對(duì)月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。家族史中對(duì)父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。如“肺感染”等。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格 執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識(shí)。患者出院后一周，科室病歷書寫不及時(shí)，不能按時(shí)歸檔上交病案室。5—15 唐丹丹:高危兒護(hù)理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽(yáng)性，產(chǎn)婦自 9月27日起至1