【正文】 有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象。長期、臨時(shí)醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗(yàn)“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等?，F(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。輔助報(bào)告單未按照時(shí)間先后排序。具體要求：首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。4—8楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。1（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。（五）合理治療方面存在問題較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護(hù)士手寫，容易造成漏項(xiàng)。Xxx醫(yī)院質(zhì)控科2018年9月3日第四篇：住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)四子王旗人民醫(yī)院住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時(shí)記錄。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。體格檢查部分：（1）描述不準(zhǔn)確、不完整，特別在心肺部分。鑒別診斷欠詳細(xì)，無分析。綜述：對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時(shí)，以前的醫(yī)囑同時(shí)截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時(shí)再劃。4—5劉夢俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。病歷未按時(shí)限書寫完，不及時(shí)打印簽字，保存在電腦內(nèi)。加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)，拓寬思路，科室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)病歷內(nèi)涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，從而力高病歷書寫質(zhì)量。三級醫(yī)師查房。記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內(nèi)容 6 缺同時(shí)患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。其原