運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)(文件)
【正文】 病歷時(shí)再劃。第三篇： 副本病歷檢查記錄2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對(duì)全院病歷進(jìn)行檢查，通過(guò)一下午的檢查，各科室運(yùn)行病歷管理工作較前有所提高。需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時(shí)。病歷三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯(cuò)誤。鑒別診斷欠詳細(xì)，無(wú)分析?？浦魅渭吧霞?jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不審核，下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時(shí)歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時(shí)，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。只有癥狀，沒(méi)有表述其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。體格檢查部分：（1）描述不準(zhǔn)確、不完整，特別在心肺部分。診斷病名不規(guī)范。沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷治療的指導(dǎo)意見(jiàn)。醫(yī)囑錯(cuò)位。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn) 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄二、入院記錄 婚育月經(jīng)史中對(duì)結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對(duì)月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范 1三、手術(shù)病程記錄 術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成 8 無(wú)術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄 6 無(wú)術(shù)后連續(xù)3天病程記錄 1 術(shù)前討論 術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問(wèn)題或?qū)Σ撸┯腥毕? 手術(shù)安全核查記錄簽名不全 1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表簽名不全 四、其他 未在當(dāng)天病程記錄中記錄會(huì)診記錄 6 缺病理報(bào)告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果但缺報(bào)告單 輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范，項(xiàng)目不全，或無(wú)報(bào)告人及核對(duì)者簽名 2 手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項(xiàng)（肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體） 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)。觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。家族史中對(duì)父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。第五篇：2017年運(yùn)行病歷檢查分析2017年第三季度運(yùn)行病歷檢查分析我院質(zhì)控組成員，隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的病歷進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。1住院病歷，各種記錄不按標(biāo)準(zhǔn)順序排列，輔助檢查報(bào)告單不按時(shí)間順序粘貼，很零亂。沒(méi)有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過(guò)程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒(méi)有及時(shí)記錄。如“肺感染”等。
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