運行病歷檢查情況總結(jié)(文件)
【正文】 病歷時再劃。第三篇： 副本病歷檢查記錄2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對全院病歷進行檢查，通過一下午的檢查，各科室運行病歷管理工作較前有所提高。需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時。病歷三級醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯誤。鑒別診斷欠詳細，無分析?？浦魅渭吧霞夅t(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫不審核，下級醫(yī)師病歷書寫不認真。我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時間。體格檢查部分：（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。診斷病名不規(guī)范。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導意見。醫(yī)囑錯位。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄二、入院記錄 婚育月經(jīng)史中對結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對月經(jīng)史詳細情況記錄不全。 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范 1三、手術(shù)病程記錄 術(shù)后首次病程記錄未及時完成 8 無術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 6 無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄 1 術(shù)前討論 術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕? 手術(shù)安全核查記錄簽名不全 1 手術(shù)風險評估表簽名不全 四、其他 未在當天病程記錄中記錄會診記錄 6 缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項輔助檢查結(jié)果但缺報告單 輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全，或無報告人及核對者簽名 2 手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體） 缺項或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。術(shù)后首次病程記錄缺少項。觀察項目記錄不夠細致。此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。第五篇：2017年運行病歷檢查分析2017年第三季度運行病歷檢查分析我院質(zhì)控組成員，隨機抽查全院每位醫(yī)師的病歷進行評估，標準仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》。1住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。如“肺感染”等。
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