【正文】 搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。（三）專項記錄書寫要求：手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名?；颊咚劳龊螅山?jīng)治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄?；颊叱鲈汉螅?jīng)治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。第四篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。(三)、門診病歷的書寫要求:。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽字。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)、住院病歷的書寫要求:,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、轉科或轉院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。第五篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。再次入院者應寫再次入院病歷。病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾然蛉盒詴\及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填人病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。1出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立