【正文】 施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好氛圍。要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門(mén)，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：李軍義 院 長(zhǎng)副 組 長(zhǎng)：許敏霞 黨支部書(shū)記、副院長(zhǎng)陳 堅(jiān) 副院長(zhǎng) 馬立貴 副院長(zhǎng)成 員：曹麗萍 辦公室主任王曉榮 財(cái)務(wù)科主任宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng) 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 崔曉燕 急診科護(hù)士長(zhǎng) 張瑞霞 外骨科護(hù)士長(zhǎng) 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng) 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗(yàn)科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 司銀香 麻醉科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。第五篇：第四醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告滿城第四醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查報(bào)告滿城縣衛(wèi)生局：按照市、縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)部署和安排，我院制定了相應(yīng)的活動(dòng)方案，并按方案組織實(shí)施各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容的落實(shí)。現(xiàn)按2011“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作的自查情況匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)宣傳教育，提高法律意識(shí)1.“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)學(xué)習(xí)宣傳有專人負(fù)責(zé)，并制定了學(xué)習(xí)宣傳計(jì)劃。，并及時(shí)進(jìn)行宣傳?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)超范 圍行醫(yī)行為。，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況。、院長(zhǎng)例會(huì)、中層以上干部例會(huì)、交班會(huì)、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提高了全體員工的遵法 守法、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德、自覺(jué)抵制商業(yè)賄賂的自覺(jué)性。，建立有抵制商業(yè)賄賂的管理機(jī)制，醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)收受 “回扣”、“紅包”、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、實(shí)施臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。，并能將其貫徹落實(shí)在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全。，爭(zhēng)取今年建立13個(gè)臨床路徑管理。三、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高其滿意度，正在完善預(yù)約門(mén)診的工作機(jī)制。、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)?！跋仍\療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，并建立有“先診療、后結(jié)算”服務(wù) 工作的管理制度和工作機(jī)制，以實(shí)施“先診療、后結(jié)算”服務(wù)，并運(yùn)行良好。，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費(fèi)取藥、攙扶病人等。，節(jié)假日、雙休日門(mén)診，病房各科正常接診。、送出病房，出院時(shí)能及時(shí)給病人便利出院和結(jié)算費(fèi)用。四、落實(shí)安全措施，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)。、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等制度，在各項(xiàng)檢查、治療過(guò)程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，健全了院務(wù)公開(kāi)制度，院務(wù)公開(kāi)途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報(bào)、職工大會(huì)、醫(yī)院文件、滾動(dòng)式電子顯示屏等。按上級(jí)部門(mén)要求公開(kāi)相關(guān)內(nèi)容。，并定期征求意見(jiàn)。五、加強(qiáng)技術(shù)管理，完善管理制度，并對(duì)本院已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面 梳理，目前醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目均是比較成熟的。，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。六、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)合理用藥，并定期召開(kāi)例會(huì)研究臨床用藥管理工作。，醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，是第一責(zé)任人。，定期抽查門(mén)診處方、住院病歷檢查抗菌 藥物應(yīng)用情況，并將統(tǒng)計(jì)分析資料上報(bào)衛(wèi)生局。，其中抗菌藥物品種數(shù)經(jīng)過(guò)認(rèn)真梳理，符合市、區(qū)衛(wèi)生局的 控制指標(biāo)。，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上，我院門(mén)診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制 指標(biāo)。6..毒、麻、精藥品能?chē)?yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度管理。七、加強(qiáng)護(hù)理管理，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，已制定相應(yīng)工作計(jì)劃，采取切實(shí)可行的工作措施，扎 實(shí)有效地開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議中定期研究和解決護(hù)理工作的問(wèn)題。，并能逐項(xiàng)實(shí)施。，各類疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù) 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。，并按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。，并將病人提出的意見(jiàn)和建議及時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部 門(mén)安妥解決。，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時(shí)進(jìn)行分析并改進(jìn)。，護(hù)士長(zhǎng)及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌握所分管病人的 情況。，各種標(biāo)識(shí)清晰，符合要求。、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié) 果獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。八、加強(qiáng)院感管理、防止交叉感染，并不斷完善和修正。，醫(yī)院有工作計(jì)劃和總結(jié)。，并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定有效的改進(jìn)措施。，實(shí)施記錄和總結(jié)。已對(duì)全員培訓(xùn)3次。，用品的清晰、滅菌、包裝等過(guò)程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。九、重視放射管理，防護(hù)工作到位，制定有相應(yīng)的管理制度。、科兩級(jí)放射防護(hù)管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定有放射及時(shí)應(yīng)急處理預(yù)案。，進(jìn)行了放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。十、加強(qiáng)安全生產(chǎn)，做好后勤保障，制定有安全生產(chǎn)責(zé)任制并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。，符合相關(guān)規(guī)定。，促進(jìn)整改。，并組織了一次應(yīng)急預(yù)案演練，另外，進(jìn)行了全 員安全培訓(xùn)1次。，專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院的安保工作。、設(shè)備配置齊全，使用有效，有專人負(fù)責(zé)維護(hù)和管理，消防安全警示標(biāo)志、消防標(biāo)識(shí)醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標(biāo)志。存在的不足之處：（一）、在醫(yī)療技術(shù)方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的就醫(yī)需求。（二）、由于條件所限，在專業(yè)技術(shù)人員配備方面有所欠缺。（三）、服務(wù)質(zhì)量需要進(jìn)一步提高，以滿足不同患者更高層次的需求。（四）、醫(yī)院環(huán)境還需要進(jìn)一步改善。在今后的工作中，我院會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步改進(jìn)和完善各項(xiàng)工作。2012年10月15日