醫(yī)療質量萬里行通報doc-資料下載頁
2025-08-01 09:02本頁面
【正文】 房記錄中無分析討論、無鑒別診斷；日常病程記錄中未記錄重要輔助檢查結果、診療措施、醫(yī)囑更改內容及理由；手術安全核查記錄、手術清點記錄欠規(guī)范，無麻醉術前訪視記錄。（三十六）東方醫(yī)院：入院記錄中主訴不規(guī)范，既往史、個人史等內容記錄不完整，初步診斷不規(guī)范；日常上級醫(yī)師查房對病例無分析，無診療意見；日常病程記錄未記錄診療措施，未對更改藥物、治療方式進行說明；病案首頁項目填寫不完整。（三十七）建設醫(yī)院：入院記錄現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，既往史內容記錄不完整，初步診斷不規(guī)范；上級醫(yī)師首次查房記錄對病例分析討論不夠；其中一份病歷缺少術前討論記錄；病案首頁項目填寫不完整。三、下一步要求（一）提高認識，加強領導。病歷是醫(yī)療機構醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)，是維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據。病歷質量管理已成為醫(yī)院管理的重要內容之一。各醫(yī)療機構要將本次醫(yī)療質量萬里行活動作為提高醫(yī)務人員病歷書寫質量，保證醫(yī)療安全的一個重要契機，提高認識，加強領導，切實提升我市病歷整體書寫水平?！ 。ǘ┏Ｗゲ恍福瑒涨髮嵭?。各醫(yī)療機構要以本次活動為契機，繼續(xù)把規(guī)范病歷書寫、提高病歷質量、強化醫(yī)務人員基礎理論、基本知識、基本技能訓練等作為一項重點工作常抓不懈，將病歷書寫質量與日常醫(yī)療工作密切結合起來，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，促進各項醫(yī)療質量核心制度的落實，務求取得實際效果，不斷提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全，更好地為人民群眾健康服務。 ?。ㄈ┱J真總結，持續(xù)改進。各醫(yī)療機構要在本次醫(yī)療質量萬里行督導活動的基礎上，認真總結經驗，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。各醫(yī)院要認真貫徹落實《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，以病歷質量為抓手，常抓不懈，切實提高醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)務人員業(yè)務水平，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，努力構建和諧的醫(yī)患關系。附件全市醫(yī)療機構醫(yī)療質量萬里行督導活動成績表（甲組）全市醫(yī)療機構醫(yī)療質量萬里行督導活動成績表（乙組） 二○一○年十一月十日主題詞：衛(wèi)生 醫(yī)政管理 醫(yī)療質量萬里行 通報 報：濰坊市衛(wèi)生局，青州市政府，于冬菊副市長 青州市衛(wèi)生局辦公室 2010年11月10日印發(fā)8 / 8
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