【正文】 。　?。ㄈ┯兄贫扰c相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束?！　。ㄋ模┽t(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。 八、后勤保障管理　?。ㄒ唬┯泻笄诒Ｕ瞎芾斫M織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要?！　。ǘ┧?、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標?！　。ㄈ閱T工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全?！　。ㄋ模┯薪∪尼t(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定?！　。ㄎ澹┌踩Ｐl(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范?！　。┲攸c環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準?！　。ㄆ撸┽t(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢?！　。ò耍┖笄谙嚓P技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。　?。ň牛┽t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。　?。ㄊν獍召|量與安全實施監(jiān)督管理。 九、醫(yī)學裝備管理　?。ㄒ唬┽t(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。　?。ǘ┯嗅t(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！　。ㄈ┌凑铡洞笮歪t(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。　?。ㄋ模╅_展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估?！　。ㄎ澹┯嗅t(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務?！　。┯斜Ｕ显O備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 （八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。 十、院務公開管理　?。ㄒ唬┌凑铡夺t(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息?！　。ǘ┌凑諊矣嘘P規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。　?。ㄈ﹦訂T廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 十一、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 （一）資源配置。 、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。 、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 。 （二）工作負荷。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。、年門診手術例數(shù)。 （三）治療質量。 。 。 。 、死亡例數(shù)。 、死亡例數(shù)。 、死亡例數(shù)。 。 （四）工作效率。%。 （五）患者負擔。（元），其中藥費（元）。（元），其中藥費（元）。 （六）資產(chǎn)運營。、速動比率。、醫(yī)用材料收入比率。 （七）科研成果（評審前五年）。 ISSN、國內論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。、省級科研基金額度/每百張開放床位。 二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 （一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。：I21I22。:。:I60I63。 ICD10:S06。（無并發(fā)癥）ICD10: ，.，,。: T00T07。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18 （不包括J17*）。:J44。 :E10E14。:E04。:。:N40。:N17N19。（成人）ICD10:A40A41。（成人）ICD10:I10I15。:K85。:。: 、。 （二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。、膝關節(jié)置換術ICD9CM3：。、椎管手術ICD9CM3：、、。 9CM3：。 9CM3：。：。（CABG）ICD9CM3：。（PCI）ICD9CM3：, 。：、。：。：,。 9CM3：72，,（伴ICD10：Z37）陰道分娩的出院患者。：。：、。：。：。 9CM3：。 9CM3：。 10 C00C97，“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。 （三）麻醉。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。(ASA病情分級)管理例數(shù)。 （四）住院患者安全類指標。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。∕輸液反應發(fā)生率。 三、單病種質量監(jiān)測指標 （一）急性心肌梗死（ICD10 ，）。(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間； 到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。（有適應證，無禁忌癥者）的時間。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。 （二）急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13，I20I25，伴I50）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。 （三）社區(qū)獲得性肺炎住院、成人（ICD10 J13J15，J18）。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。（經(jīng)驗性用藥）選擇。，重復病原學檢查的時間。（輸注或注射）使用天數(shù)。 （四）腦梗死（ICD10 I63）。：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。（tPA）/或尿激酶應用的評估時間。（）。（有適應證，無禁忌癥者）的時間。（華法林）的治療。 （五）髖關節(jié)置換術（ICD 9CM3 ）、膝關節(jié)置換術（ICD 9CM3 ）。：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。、膝關節(jié)置換術的健康教育的內容與時機。Ⅰ/甲愈合。 （六）冠狀動脈旁路移植術（ICD 9CM3 ）。：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。Ⅰ/甲愈合。 （七）圍手術期預防感染. 。 。 ，術中可給予第二劑。 、472小時內停止預防性抗生素使用的時間。 。：單側甲狀腺葉切除術(ICD9CM3：)。膝半月板切除術(ICD9CM3：)。經(jīng)腹子宮次全切(ICD9CM3：)。剖宮產(chǎn)術(ICD9CM3：，)。腹股溝疝單側/雙側修補術(ICD9CM3：，)。闌尾切除術(ICD9CM3：)。腹腔鏡下膽囊切除術(ICD9CM3：)。閉合性心臟瓣膜切開()。 動脈內膜切除術(ICD9CM3：)。足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術(ICD9CM3：)。其他顱骨切開術(ICD9CM3：)。椎間盤切除術或破壞術(ICD9CM3：)。 （八）社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童（ICD10 J13J15，J18）。 。 。 、入住ICU患兒病原學檢測。 。 。 。 （天數(shù)）。 。 、住院天數(shù)、住院費用（元）。不含新生兒及112個月嬰兒肺炎。 四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標（一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%。（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰。（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE II評分）%。（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評分）%。（八）各類導管管路滑脫與再插率%。（九）人工氣道脫出例數(shù)。 五、合理用藥監(jiān)測指標（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。 六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（一）呼吸機相關肺炎感染‰。（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管導管所致血行感染‰。（四）手術部位感染%（按手術風險分類）內容總結
（1）三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，制定本標準
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