【正文】 灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正?；蚪咏?；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。3．磁共振顯像（MRI） MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對碘造影劑過敏的患者。4．肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）1．明確有無DVT 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來源。2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。對年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對不明原因的PTE患者，應(yīng)對隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。【PTE的臨床分型】（一）急性肺血栓栓塞癥1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，持續(xù)15分鐘以上。2. 非大面積PTE （nonmassive PTE） 不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ） 多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕诿}造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。（二）肺炎肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。（三）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。（四）主動(dòng)脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。（五）其他原因所致的胸腔積液各自有原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。（六）其他原因所致的暈厥有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。（七）其他原因所致的休克PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓慌P床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。（二）溶栓治療主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。溶栓治療的絕對禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。溶栓方案與劑量：①尿激酶2小時(shí)溶栓方案：按20000IU /kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。②推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時(shí)為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（三）抗凝治療臨床疑診PTE時(shí)，即開始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。1．普通肝素的推薦用法 予3000～5000IU 或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU /（kgh）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天測定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量30005000IU, 然后按250IU/kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后68小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。第1周每12天、第2周起每34天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)一次。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100IO9/L，應(yīng)停用UFH。 根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，具體用法需參考廠家說明書。 在肝素開始應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)兩天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）（）時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為36個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。（四）放置腔靜脈濾器為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標(biāo)】雙側(cè)下肢周徑呼吸困難的癥狀凝血功能血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】凝血功能、動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)標(biāo)臨床癥狀穩(wěn)定【出院醫(yī)囑】定期檢測凝血功能、口服華法林312個(gè)月定期來診。慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease），簡稱慢性肺心?。╟hronic cor pulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension,PH）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure,mPAP）25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP 30mmHg。嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”（2635mmHg）、“中”（ 3645mmHg）、“重”（45mmHg）三度。超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg?！九R床表現(xiàn)】肺、心功能代償期不同程度的發(fā)紺和肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大。肺、心功能失代償期呼吸衰竭 呼吸困難、發(fā)紺、高碳酸血癥。右心衰竭 心悸、肝大、浮腫。X線檢查肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征心電圖檢查右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥+90。重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV１+ SV５≥。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。超聲心動(dòng)圖檢查測定度右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左右心室內(nèi)徑比值（2）、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等。血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。【入院檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）【診斷】有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變+肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全+心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。诺湫偷男慕g痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、超聲等左室大表現(xiàn)。（二）風(fēng)濕性心臟?、棚L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，⑵二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，⑶超聲心動(dòng)圖。（三）原發(fā)性心肌病【治療】（一）急性加重期1．控制感染 參考細(xì)菌肺炎的治療，注意可能繼發(fā)真菌感染。2．氧療3．控制心力衰竭 （1）利尿藥：宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg, 13次/日，一般不超過4天；氨苯蝶啶50l00mg, 13次/日。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。（2）正性肌力藥：％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。（3）血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。4．控制心律失常 5．抗凝治療6．通暢呼吸道【并發(fā)癥】（一）肺性腦?。ǘ┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。（四）休克（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）【住院期間監(jiān)測指標(biāo)】 動(dòng)脈血?dú)夥治霭Y狀及體征感染心電圖與PDE肝腎功能胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）【出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。【出院醫(yī)囑】1．防治基礎(chǔ)病2．家庭氧療3．休息4．隨診 間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease, DPLD）。ILD包括200多個(gè)病種。具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。目前國際上將ILD/DPLD分為四類：①已知病因的DPLD，如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性（鈹、石棉）DPLD或膠原血管病的肺表現(xiàn)等；②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP），包括7種臨床病理類型：特發(fā)性肺纖維化（IPF）/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），隱源性機(jī)化性肺炎（COP）/機(jī)化性肺炎（OP），急性間質(zhì)性肺炎（AIP）/彌漫性肺泡損傷（DAD），呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）/呼吸性細(xì)支氣管炎（RB），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺（LIP）；③ 肉芽腫性DPLD，如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等；④ 其他少見的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等【診斷】（一）病史詳細(xì)的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等。（二）胸部影像學(xué)檢查X線胸片顯示雙肺彌漫性陰影。陰影的性質(zhì)可以是網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等。高分辨CT（HRCT）更能細(xì)致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點(diǎn)，成為診斷ILD的重要手段之一。（三）肺功能以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能（DLco）明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLco/Va）下降。（四）支氣管肺泡灌洗檢查根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，將ILD分類淋巴細(xì)胞增多型和中性粒細(xì)胞增多型。（五）肺活檢通過經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（SLB，包括胸腔鏡或開胸肺活檢）獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷ILD的重要手段。（六）全身系統(tǒng)檢查ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對于這類患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。胸腔積液任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion，簡稱胸水）?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測3. 血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4. 動(dòng)脈血?dú)夥治?. 胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6. 結(jié)核抗體檢查7. 腫瘤標(biāo)記物檢查8．胸腔B超胸水定位【確診檢查】胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）胸腔積液化驗(yàn)檢查，包括常規(guī)、生化、LDH、ADA、腫瘤標(biāo)記物檢查、查結(jié)核菌、查腫瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)【特殊檢查】胸腔穿刺術(shù)，為明確積液性質(zhì)抽取積液進(jìn)行化驗(yàn)?？赡艿牟l(fā)癥有，胸膜反應(yīng)、出血、并發(fā)氣胸，上述反應(yīng)要向患者或家屬交待并簽字?！驹\斷與鑒別診斷】（一）確定有無胸腔積液中