【正文】 縱隔炎 ? 膿胸 燒傷感染 ? 上呼吸道 褥瘡潰瘍 ? 鼻竇炎 神經(jīng)系 ? 咽后腔感染 腦膜炎 ? 血管內(nèi)導管感染 顱內(nèi)壓監(jiān)護感染 ? 尿路感染 原發(fā)性菌血癥 ? 腹部 心內(nèi)膜炎 ? 腹腔膿腫 敗血癥性血栓性靜脈炎 ? 腹膜炎 ? 自發(fā)性細菌性腹膜炎 ? 抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎 ? Acalculous膽囊炎 ? 病毒性肝炎 第六十三頁，共七十一頁。 口咽部細菌寄植 消化道細菌寄植 吸入細菌 數(shù)量 毒力 宿主因素 手術(shù) 藥物 侵入性操作 呼吸治療措施 肺的防御能力 細胞／體液免疫力 細菌 肺炎 第六十四頁，共七十一頁。 VAP 常見感染細菌 ?其常見致病菌為革蘭陰性桿菌〔腸桿菌或假單孢菌，〔銅綠，嗜麥芽〕不動桿菌〕，金葡菌，厭氧菌，鏈球菌及霉菌等。支氣管 肺部感染在線胸片上的浸潤性影有時難以與肺間質(zhì)水腫，小棗型肺不張，肺栓賽，肺出血，閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎〔 BOOP〕，胃內(nèi)容物吸入等相鑒別。動態(tài)監(jiān)測痰培養(yǎng)結(jié)果，纖支鏡保護性毛刷〔 PSB〕取痰及行支氣管肺泡灌洗〔 BAL〕后取液送培養(yǎng)對確定診斷有較大幫助。 第六十五頁，共七十一頁。 NP 最初經(jīng)驗治療與病死率 研究者 診斷 治療足夠組 治療不足組 P L una .e t a l. VAP 3 7 .5 %( 1 6 ) 9 1 .2 %( 3 4 ) 0 .0 1 A lv a r e z L e r m a .e t a l V A P /N P 1 6 .2 %( 2 8 4 ) 2 4 .7 %( 1 4 6 ) 0 .0 4 R e llo .e t a l. VAP 4 1 .4 %( 5 8 ) 6 3 .0 %( 2 7 ) 0 .0 6 K o lle f .e t a l VAP 2 6 .7 %( 7 9 ) 6 0 .8 %( 5 1 ) 0 .0 1 K o lle f .e t a l C A P /N P 2 3 .5 %( 4 8 6 ) 5 2 .1 %( 1 6 9 ) 0 .0 1 第六十六頁，共七十一頁。 預 防 措 施 ? 醫(yī)護人員在解除患者前后認真洗手以防止交叉感染；在進行氣管插管，切開及吸痰等氣道管理操作和操縱呼吸機，霧化器等治療設(shè)備時須標準操作，盡量減少不必要的污染；即所謂“待氣管如血管〞；呼吸機的管道 2天 —1周更換 1次；嚴禁將冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中；防止咽部滯留物誤入下呼吸道；設(shè)置空氣凈化裝置，以減少空氣患者進食時需幫助擺好體位，防止誤吸；嚴格掌握廣譜抗生素，激素等藥物的使用指征；對氣道內(nèi)分泌物進行定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病原及菌群變化，及時做出相應(yīng)的治療反響；采用有創(chuàng) —無創(chuàng)序貫機械通氣策略輔助撤機。 第六十七頁，共七十一頁。 呼吸機故障所致的并發(fā)癥 ? 管道脫開始一種常見和嚴重的并發(fā)癥。最多見的脫開位執(zhí)為“ Y〞形管與氣管插管或氣管切開套管之間的連接處，也可見于離“ Y〞形管較遠的位置。脫開后患者可因自主呼吸過弱或因帶呼吸機管道呼吸，死腔過大，形成嚴重的重復呼吸狀態(tài)而窒息。呼吸機管道可因積水，扭曲，組裝連接不當或單向活瓣方向裝反等原因致官腔阻塞，不及時解決亦可造成窒息。呼吸機管道方面的問題約占呼吸機故障中的 40%，其他方面尚包括斷電，呼吸切換障礙等電路和機械故障。 第六十八頁，共七十一頁。 ? 為防止呼吸機障礙而引起并發(fā)癥，醫(yī)護人員必須充分了解儀器性能和使用方法。平時對儀器進行監(jiān)測和維修。在將呼吸機與患者相連接進行機械通氣前，應(yīng)先模擬肺檢驗儀器狀況，確認無故障前方可用于患者。上機后須合理設(shè)置壓力，容量等報警限，一旦出現(xiàn)報警，務(wù)必確定并真正消除報警原因，切忌在未辨明原因的情況下僅見但消除或重置報警。如不能在短時間內(nèi)查明故障原因，那么須先將呼吸機與人工氣道斷開，使用簡單呼吸器維持患者呼吸，在對呼吸機進行維修。 第六十九頁，共七十一頁。 第七十頁，共七十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 機械通氣并發(fā)癥及處理。 Downs曾報道３９％的機械通氣患者出現(xiàn)皮下氣腫，但僅７％發(fā)生氣胸。接受正壓通氣的患者一旦出現(xiàn)氣胸，常迅速演化為張力性氣胸。限制潮氣量：目前傾向于選用接近于正常自主呼吸的潮氣量〔６－８ ml/kg〕 ,盡量使平臺壓不超過３５cmH2O。如果存在血容量缺乏和心臟代償能力下降，可酌情補充血容量或加用多巴胺。呼吸機的管道 2天 —1周更換 1次。 thank you 第七十一頁，共七十一頁。