【正文】 肝索在靜脈血栓形成復發(fā)、肺栓塞、大出血危險統(tǒng)計學差異無顯著性，兩者結果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之間的平安性和有效性無明顯差異。低分子肝索療效和風險與肝素相當。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。 第七十六頁，共九十八頁。 〔二〕手術療法 靜脈血栓取出術 適用于病期在 3日內(nèi)的中央型和混合型，可切開靜脈壁直接取出，現(xiàn)多用 Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。 下腔靜脈結扎或濾網(wǎng)成型術 第七十七頁，共九十八頁。 ? 靜脈血栓形成后綜合征 (PTS)定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列病癥體征群， PTS發(fā)生率約為 20%～ 50%。通常與慢性靜脈功能不全有關。最主要的病癥是慢性體位性腫脹，疼痛或局部不適。病癥的嚴重程度隨著時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。通常病癥均非急性，是否需要治療由患者的自覺程度決定。隨機試驗證實穿彈力襪對 PTS是有效的。 第七十八頁，共九十八頁。 筋膜間隙綜合征 (partment syndrome)系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死。 第四節(jié) 肌筋膜間隙綜合征 第七十九頁，共九十八頁。 第八十頁，共九十八頁。 第八十一頁，共九十八頁。 第八十二頁，共九十八頁。 第八十三頁，共九十八頁。 ? 凡可使筋膜間隙內(nèi)容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區(qū)的容積減小，致其內(nèi)容物體積相對增加者，均可發(fā)生筋膜間隙綜合征。常見的原因有： ? 肢體受重物砸傷 擠壓傷或重物較長時間壓迫 例如地震時建筑物倒塌壓砸于肢體上 醉酒、 CO中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體之下 受壓組織缺血，于壓力除去后，血液再灌流 使受傷組織主要是肌肉組織出血 反響性腫脹 使間隔區(qū)內(nèi)容物的體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。 第八十四頁，共九十八頁。 ? 肢體主要血管損傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織缺血在 4h以上，修復血管恢復血流后，肌肉等組織反響性腫脹，使間隙內(nèi)容物增加，壓力增高，而發(fā)生本癥。例如股動脈或腘動脈損傷 在 4h以后修復血管，可能發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時上止血帶時間較長，例如 2～ 3h，肢體尚未壞死，除去止血帶之后，肢體反響性腫脹嚴重者，在下肢可發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肱骨髁上骨折 骨折處壓迫、刺激或損傷肱動脈，導致痙攣或血流淤滯，致前臂肌肉缺血，發(fā)生 Volkmann攣縮，亦是筋膜間隙綜合征之一種。 第八十五頁，共九十八頁。 ? 肢體骨折，出血流入筋膜間隙內(nèi)，由于筋膜間隙的完整結構并未受到破壞，積血無法溢出而內(nèi)容物體積增加 使壓力增高而發(fā)病，可見于脛骨折及前臂骨折等。 ? 不少文獻報道 外用小夾板或石膏夾板固定 由于固定過緊壓力太大，使筋膜間隙容積壓縮 損傷組織、腫脹，亦使間隙內(nèi)容物增加，如不及時放松夾板，可發(fā)生本征。見于前臂或小腿骨折 第八十六頁，共九十八頁。 ? 因外傷或血友病出血 受肌鞘的限制，出血腫脹 壓力增加，呈屈髖畸形，可壓迫股神經(jīng)致股四頭肌麻痹。 ? 截石位手術時，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過 5h，也可致本征。Macintosh報道 5例，術后出現(xiàn)小腿后筋膜間隙綜合征。前臂及手部輸液滲出 也可致手筋膜間隙綜合征 第八十七頁，共九十八頁。 ?臨床表現(xiàn)： ?筋膜間隙綜合征的發(fā)病一般均比較迅速，嚴重者大約 24h即可形成典型的病癥和體征。 ? 疼痛及活動障礙是主要病癥。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進行性的，該肢體不因肢體固定或經(jīng)處理而減輕疼痛 肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前 疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動活動發(fā)生障礙。 第八十八頁，共九十八頁。 ? 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征，在前臂 小腿等處，由于有較堅韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征。于肢體末端被動牽拉該肌，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合征時，被動牽拉伸直手指，那么引起屈指肌的嚴重疼痛 第八十九頁，共九十八頁。 ? 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙；下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。前臂橈側(cè)肱橈肌間隙及小腿外側(cè)、腓骨肌間隙，雖然也位于前臂及小腿，但其間隙的骨壁僅是單骨 (橈骨或腓骨 )，而不是骨間膜及雙骨 因而該間隙也具有相對的可擴展性，發(fā)生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內(nèi)骨間肌間隙也是可以發(fā)生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。 第九十頁，共九十八頁。 ?并發(fā)癥： ?筋膜間隙綜合征的并發(fā)癥主要有三：①筋膜切開的傷口感染。②合并急性腎功能衰竭，此種并發(fā)癥在單純筋膜間隙綜合征病例發(fā)生者并不多。③缺血性攣縮。 第九十一頁，共九十八頁。 ? 診斷 ? 病史：有患肢受擠壓等病史 ? 傷肢腫脹：傷肢普遍腫脹，并有劇烈疼痛 ? 疼痛 ：筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛 ? 肌肉活動障礙：在前臂表現(xiàn)為手指伸直障礙，小腿表現(xiàn)為足趾背屈或者跖屈障礙 ? 功能障礙：通道間隙神經(jīng)干的功能障礙，感覺障礙早于運動障礙 第九十二頁，共九十八頁。 ? 急救處理 一經(jīng)確認，早期應立即手術切開減壓。 ? 早期治療的手術指征：①肢體明顯腫脹疼痛。②筋膜間隙張力大、壓痛。③該組肌肉被動牽拉痛。④有或無神經(jīng)功能障礙。⑤筋膜間隙壓在 。具有這些體征者應立即行筋膜間隙切開術。 ? 手術方法包括前臂掌側(cè)減壓術、小腿筋膜切開術、掌骨間隙減壓術等。 第九十三頁，共九十八頁。 第九十四頁，共九十八頁。 ? 筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進行性壞死的疾患，傷后 24h即可形成，故應按急癥治療，不可拖延。一般認為在發(fā)病 24h內(nèi)治療者 可以完全恢復。筆者報道 1組包括 CO及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現(xiàn)筋膜間隙綜合征的時間，最短者為2～ 4h， 7～ 10h者占多數(shù) 少數(shù)長達 24h。進行手術切開筋膜減壓的時間對預后至關重要，早期即 24h內(nèi)行切開筋膜減壓的病例 除合并有神經(jīng)本身損傷外，均獲得完全恢復，功能正常 晚期筋膜切開的病例 因時間早晚而預后不同， 36h切開的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術后手功能仍可恢復正常； 3～ 8天切開的病例 深層肌肉組織已大部壞死 但淺層肌肉尚好，術后留有輕度缺血攣縮畸形 傷后 18天～3個月行切開的病例，對肌肉缺血攣縮無改善。 第九十五頁，共九十八頁。 第九十六頁，共九十八頁。 ? 中晚期治療 ① 中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后 3到 4周 ，肢體腫脹開始消退 ， 疼痛消失 ， 可視為中期 ， 應盡快進行肌肉活動鍛煉促使恢復 ， 同時仔細檢查受累神經(jīng)的功能 ， 如神經(jīng)功能無進一步恢復者 ， 應行手術探察 ， 在顯微鏡下做神經(jīng)松解 。 ② 晚期治療：其目的有三 ， 即糾正畸形 、 恢復肌肉活動力量及恢復神經(jīng)功能 。 第九十七頁，共九十八頁。 內(nèi)容總結 創(chuàng)傷綜合征。腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯。出血點呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動脈，而并發(fā)肺栓塞。小腿肌肉靜脈叢血栓形成，病癥隱晦，且不典型，常難以確診。筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進行性壞死的疾患，傷后 24h即可形成，故應按急癥治療，不可拖延 第九十八頁，共九十八頁。