【正文】 成的膠體液。 第一百零二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。 第一百零三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉 6g、 KCl 、CaCl 、乳酸鈉 。 第一百零四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 生理鹽水 所謂“生理鹽水〞并不“生理〞。 ％ NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高 10mmol/L。而所含的 Cl那么要高 40 mmol/L。 假設(shè)腎功能正常，此多余的 Na+、 Cl可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，假設(shè)腎功能發(fā)生障礙，那么將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)％ NaCl溶液是酸性 。當(dāng)大量輸入時(shí)，那么將加重酸中毒。 第一百零五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 ? 葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅 1／ 12留在血漿中，其它大局部進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 ? 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 ? 假設(shè)腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利。 第一百零六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 高滲氯化鈉溶液〔 ％ NaCl〕 對(duì)休克時(shí)間較長(zhǎng) ， 對(duì)輸液 、 升壓藥 、 激素治療均無反響 ， 可選用 ％ NaCl少量應(yīng)用 ， 4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過 400毫升 。 作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后 ， 使液體滲透壓升高 ， 從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的局部水分吸出 ， 擴(kuò)大了血容量 ， 回心血量增加 ， 周圍血管阻力下降 ， 微循環(huán)改善 ， 提高了臟器血液灌注 ，增進(jìn)心臟的效能 。 同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)藏 ， 糾正酸中毒 。 危險(xiǎn)性：血鈉 、 血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高 ， 從而引起神經(jīng)病癥 。 第一百零七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 全 血 最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長(zhǎng)， 40～ 60分鐘，可輸新鮮血；如為 2周以上，會(huì)有 RBC破壞，血液 pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。 第一百零八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 第一百零九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 輸液輸血的晶、膠體比例 抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。 血源困難時(shí)，晶膠比例可以為 4： 1。 有條件，晶膠比例為 2： 1。 嚴(yán)重大失血 1： 1。 第一百一十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 第一百一十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 第一百一十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊 WHO資助 Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回憶幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對(duì)策的有效性 ， 并提供其可靠的客觀依據(jù) 。 原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將 MAST、 早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓 、 維持組織灌注 、 預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典 ， 事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對(duì)策并非怡然 。 大量研究所見對(duì)等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑 ， 認(rèn)為在未控制出血的情況下 ， 提升血壓可加重出血或增加死亡率 。 第一百一十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 〔 1〕大量補(bǔ)液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和局部凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)； 〔 2〕輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性； 〔 3〕最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。 第一百一十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗(yàn)檢查。 第一百一十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對(duì)合并氣胸傷員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。 第一百一十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后 1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 第一百一十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 第一百一十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 第一百一十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) : 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)疑心并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕。 第一百二十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) : 骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～ 48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，那么為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥 — 脂肪栓塞綜合征〔 FES〕。 第一百二十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) : 合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓〔 ICP〕變化。 第一百二十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (4)腎功能監(jiān)測(cè) : 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來監(jiān)測(cè)。 24h尿量少于 400ml或每小時(shí)尿量少于 17ml，尿比重低且固定在 ～ ，經(jīng)過補(bǔ)液試驗(yàn)，那么可進(jìn)一步證實(shí)。 第一百二十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 (4)腎功能監(jiān)測(cè) : 具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或 5%右旋糖酐溶液 500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，那么提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在 ，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷〔高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥〕，那么提示腎功能。 第一百二十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳答案治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對(duì)傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等病癥以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對(duì)意識(shí)清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。 第一百二十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有平安感。 樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。 第一百二十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 ?做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。 ?護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。 第一百二十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 第一百二十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的 急救護(hù)理 安徽省方案生育學(xué)校附屬醫(yī)院 外科教研組 劉華高。胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。保持呼吸道通暢：及時(shí)去除呼吸道堵塞物。假設(shè)合并血?dú)庑?，最好在腋中線第 4或第 5肋間隙置管?？捎么筇?hào)針頭在鎖骨中線外方第 2或第 3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出?！?2〕輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性。謝謝 第一百二十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。