【正文】 成的膠體液。 第一百零二頁，共一百二十九頁。 又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。 第一百零三頁，共一百二十九頁。 平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉 6g、 KCl 、CaCl 、乳酸鈉 。 第一百零四頁，共一百二十九頁。 生理鹽水 所謂“生理鹽水〞并不“生理〞。 ％ NaCl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高 10mmol/L。而所含的 Cl那么要高 40 mmol/L。 假設(shè)腎功能正常，此多余的 Na+、 Cl可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，假設(shè)腎功能發(fā)生障礙，那么將導(dǎo)致高氯血癥。同時％ NaCl溶液是酸性 。當大量輸入時，那么將加重酸中毒。 第一百零五頁，共一百二十九頁。 ? 葡萄糖分子可以進入細胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅 1／ 12留在血漿中，其它大局部進入細胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 ? 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 ? 假設(shè)腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對休克治療不利。 第一百零六頁，共一百二十九頁。 高滲氯化鈉溶液〔 ％ NaCl〕 對休克時間較長 ， 對輸液 、 升壓藥 、 激素治療均無反響 ， 可選用 ％ NaCl少量應(yīng)用 ， 4小時內(nèi)注入總量不超過 400毫升 。 作用機理是：靜脈注入高滲鹽水后 ， 使液體滲透壓升高 ， 從而能把組織間隙及腫脹細胞內(nèi)的局部水分吸出 ， 擴大了血容量 ， 回心血量增加 ， 周圍血管阻力下降 ， 微循環(huán)改善 ， 提高了臟器血液灌注 ，增進心臟的效能 。 同時亦增加了堿儲藏 ， 糾正酸中毒 。 危險性：血鈉 、 血氯化物和細胞外液滲透壓均會提高 ， 從而引起神經(jīng)病癥 。 第一百零七頁，共一百二十九頁。 全 血 最好的膠體液，可以提供紅細胞、白細胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時間長， 40～ 60分鐘，可輸新鮮血；如為 2周以上，會有 RBC破壞，血液 pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時，可致消化性凝血病；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。 第一百零八頁，共一百二十九頁。 第一百零九頁，共一百二十九頁。 輸液輸血的晶、膠體比例 抗休克首先要迅速擴容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。 血源困難時，晶膠比例可以為 4： 1。 有條件，晶膠比例為 2： 1。 嚴重大失血 1： 1。 第一百一十頁，共一百二十九頁。 第一百一十一頁，共一百二十九頁。 第一百一十二頁，共一百二十九頁。 創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊 WHO資助 Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回憶幾個重要的復(fù)蘇治療對策的有效性 ， 并提供其可靠的客觀依據(jù) 。 原著觀點：曾經(jīng)將 MAST、 早期補液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓 、 維持組織灌注 、 預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典 ， 事實上原認為能改善創(chuàng)傷病人存活的對策并非怡然 。 大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑 ， 認為在未控制出血的情況下 ， 提升血壓可加重出血或增加死亡率 。 第一百一十三頁，共一百二十九頁。 〔 1〕大量補液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和局部凝血激酶時間明顯延長； 〔 2〕輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性； 〔 3〕最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊。 第一百一十四頁，共一百二十九頁。 護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。 第一百一十五頁，共一百二十九頁。 搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。 第一百一十六頁，共一百二十九頁。 在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后 1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時進行術(shù)前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 第一百一十七頁，共一百二十九頁。 第一百一十八頁，共一百二十九頁。 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。 第一百一十九頁，共一百二十九頁。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 : 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)疑心并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕。 第一百二十頁，共一百二十九頁。 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 : 骨盆或長骨骨折后24～ 48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，那么為骨折后威脅傷員生命最嚴重的并發(fā)癥 — 脂肪栓塞綜合征〔 FES〕。 第一百二十一頁，共一百二十九頁。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測 : 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓〔 ICP〕變化。 第一百二十二頁，共一百二十九頁。 (4)腎功能監(jiān)測 : 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。 24h尿量少于 400ml或每小時尿量少于 17ml，尿比重低且固定在 ～ ，經(jīng)過補液試驗，那么可進一步證實。 第一百二十三頁，共一百二十九頁。 (4)腎功能監(jiān)測 : 具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或 5%右旋糖酐溶液 500ml，然后測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，那么提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在 ，再加上其它實驗室診斷〔高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥〕，那么提示腎功能。 第一百二十四頁，共一百二十九頁。 在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳答案治療和護理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等病癥以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護理應(yīng)貫穿在整個急救護理中。 第一百二十五頁，共一百二十九頁。 主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有平安感。 樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。 第一百二十六頁，共一百二十九頁。 ?做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。 ?護士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復(fù)。 第一百二十七頁，共一百二十九頁。 第一百二十八頁，共一百二十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的 急救護理 安徽省方案生育學(xué)校附屬醫(yī)院 外科教研組 劉華高。胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。保持呼吸道通暢：及時去除呼吸道堵塞物。假設(shè)合并血氣胸，最好在腋中線第 4或第 5肋間隙置管?？捎么筇栣橆^在鎖骨中線外方第 2或第 3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出?！?2〕輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性。謝謝 第一百二十九頁，共一百二十九頁。