【正文】 行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。⑴有追蹤和成效評(píng)價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、器械科）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【C】、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！跤小鯚o。 □是□否：現(xiàn)場(chǎng)檢查制度與流程，（提問）：提問5名護(hù)士使用制度與操作規(guī)程內(nèi)容的掌握情況【B】符合“C”，并1．護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。□是□否。 □有□無（操作）：現(xiàn)場(chǎng)抽查5位護(hù)士的操作規(guī)程掌握程度。：查看預(yù)案及措施。【A】符合“B”，并，有持續(xù)改進(jìn)。，全部符合處理預(yù)案的要求。： ⑴有追蹤檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有成效評(píng)價(jià) □有□無 ⑷持續(xù)改進(jìn) □是□否：⑴全部符合處理預(yù)案要求。 □是□否⑵并實(shí)施。 □是□否：查看科室及護(hù)理部相關(guān)資料。：訪談5名護(hù)士發(fā)生意外情況的處理措施。（各護(hù)理單元）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。：⑴心理與健康指導(dǎo) □有□無 ⑵出院指導(dǎo) □有□無⑶健康促進(jìn) □有□無 ⑷方便護(hù)理人員使用 □是□否。 □是□否。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個(gè)科室資料及執(zhí)行情況。⑵觀摩/模擬2名護(hù)理人員對(duì)就診患者及住院患者實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。：抽查門診與病房至少5個(gè)護(hù)理單元的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并。，有記錄。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看科室相關(guān)資料?！続】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1. 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施（1）有追蹤和成效評(píng)價(jià)□有□無 （2）持續(xù)改進(jìn) □是□否 ：現(xiàn)場(chǎng)訪談5名病人或家屬知曉指導(dǎo)內(nèi)容和落實(shí)情況。，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護(hù)理部、各護(hù)理單元）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制?！綜】1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎??成人、兒童腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容并執(zhí)行。3．對(duì)護(hù)士實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核包括患者的知情同意。 □有□無。 □有□無。 □有□無，制定“健康教育”護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容?！跏恰醴瘛? □是□否。 □是□否：查資料。（提問）：查5名護(hù)士的知曉情況?！綛】符合“C”??并及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析??提出改進(jìn)措施。、護(hù)理措施落實(shí)到位?！跏恰醴瘢孩庞杏涗? □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有總結(jié)分析 □有□無 ⑵提出改進(jìn)措施 □有□無：查護(hù)理部、科室督導(dǎo)護(hù)理變異因素記錄資料?！続】符合“B”??并對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)有成效。 □是□否。 □是□否：提供督導(dǎo)、檢查實(shí)施效果和體現(xiàn)不斷改進(jìn)的資料?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】?！恫v書寫基本規(guī)范》。 □有□無。 □有□無。 □是□否。 □是□否、關(guān)鍵時(shí)間與醫(yī)療文件一致。 □是□否。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □是□否：查閱相關(guān)文件。：抽查5個(gè)病房各2份護(hù)理文件書寫情況。（提問）：查5名護(hù)士的知曉情況?！綛】符合“C”，并護(hù)理主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無 （3）有反饋 □有□無（4）有整改建議 □有□無 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □有□無。 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)記錄。、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。【C】、病例討論制度。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看相關(guān)資料【B】符合“C”，并、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。：⑴專業(yè)護(hù)理查房 □是□否 ⑵病歷討論 □是□否。 □是□否。 □是□否。 □是□否：查看護(hù)理部、科室資料?！続】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □有□無。 □是□否：到病區(qū)訪談護(hù)士長(zhǎng)，用案例說明落實(shí)查房、會(huì)診等制度解決疑難護(hù)理問題有成效。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（護(hù)理部）有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【C】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)。⑵查看護(hù)理部相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并。，有考核記錄?！跏恰醴瘛? □是□否、科室設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理。 □是□否。 □有□無：⑴查看護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄。⑵查看科室護(hù)理質(zhì)量小組會(huì)議記錄。⑶查看工作計(jì)劃落實(shí)情況和質(zhì)量考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 □有□無。 □有□無：查看護(hù)理部資料。（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（護(hù)理部）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 □是□否。 □有□無（不良）事件的教育和培訓(xùn)記錄?！跤小鯚o（不良）事件。□是□否： ⑴查看院、科兩級(jí)培訓(xùn)記錄。⑵實(shí)地查看不良事件報(bào)告單?！綛】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。□是□否、專人統(tǒng)一管理。 □是□否% 。 □是□否：現(xiàn)場(chǎng)查看專管人員網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（提問）：現(xiàn)場(chǎng)抽查不同層級(jí)管理人員與護(hù)士各2名對(duì)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的流程、途徑?！続】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。（不良）事件報(bào)告涉及范圍廣，注重敏感性?！跏恰醴?、資料管理規(guī)范。 □是□否⑴有追蹤和成效評(píng)價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：查看護(hù)理部、科室對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)、效果評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)過程。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。 【C】。“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。1. 科室對(duì)護(hù)理不良事件有成因分析和討論記錄。 □是□否。 □是□否：⑴護(hù)理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。 □有□無：查看護(hù)理部、科室護(hù)理不良事件分析、討論，護(hù)理人員安全警示教育的記錄，（提問）：現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士對(duì)安全警示教育內(nèi)容的知曉。【B】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葧婵偨Y(jié)。 □有□無，修訂后的護(hù)理工作制度或工作流程。 □有□無。 □是□否：查看護(hù)理部修訂的痕跡、培訓(xùn)記錄。【A】符合“B”，并。，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評(píng)價(jià) □有□無⑶有整改措施 □有□無。 □是□否：查看護(hù)理部、科室督查、評(píng)價(jià)、整改的相關(guān)記錄。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。（藥劑科、各臨床科室）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。，并遵循。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴(yán)格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求。 □是□否⑵遵照?qǐng)?zhí)行。 □是□否：查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。（提問）：抽查5 名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)管理知識(shí)知曉度與執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、醫(yī)務(wù)部、藥劑部對(duì)上述工作：⑴有督導(dǎo)記錄 □有□無 ⑵有檢查記錄 □有□無⑶有總結(jié) □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)措施 □有□無：查看相關(guān)職能部門資料?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100% 。