【正文】 行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進、設備和搶救物品的有效使用。（各護理單元、護理部、器械科）有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】、設備和搶救物品使用的制度與流程。、設備和搶救物品使用的制度與流程?！跤小鯚o。 □是□否：現(xiàn)場檢查制度與流程，（提問）：提問5名護士使用制度與操作規(guī)程內(nèi)容的掌握情況【B】符合“C”，并1．護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備?！跏恰醴?。 □有□無（操作）：現(xiàn)場抽查5位護士的操作規(guī)程掌握程度。：查看預案及措施。【A】符合“B”，并，有持續(xù)改進。，全部符合處理預案的要求。： ⑴有追蹤檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有成效評價 □有□無 ⑷持續(xù)改進 □是□否：⑴全部符合處理預案要求。 □是□否⑵并實施。 □是□否：查看科室及護理部相關資料。：訪談5名護士發(fā)生意外情況的處理措施。（各護理單元）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【C】、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。：⑴心理與健康指導 □有□無 ⑵出院指導 □有□無⑶健康促進 □有□無 ⑷方便護理人員使用 □是□否。 □是□否。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個科室資料及執(zhí)行情況。⑵觀摩/模擬2名護理人員對就診患者及住院患者實施健康指導、教育與促進工作。：抽查門診與病房至少5個護理單元的相關資料。【B】符合“C”，并。，有記錄。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看科室相關資料?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。1. 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施（1）有追蹤和成效評價□有□無 （2）持續(xù)改進 □是□否 ：現(xiàn)場訪談5名病人或家屬知曉指導內(nèi)容和落實情況。，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護理部、各護理單元）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。【C】1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎??成人、兒童腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準。2．有健康教育和康復指導的內(nèi)容并執(zhí)行。3．對護士實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核包括患者的知情同意。 □有□無。 □有□無。 □有□無，制定“健康教育”護理服務的具體內(nèi)容?！跏恰醴?。 □是□否。 □是□否：查資料。（提問）：查5名護士的知曉情況?！綛】符合“C”??并及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷對存在問題與缺陷進行總結分析??提出改進措施。、護理措施落實到位?！跏恰醴瘢孩庞杏涗? □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有改進措施 □有□無：⑴有總結分析 □有□無 ⑵提出改進措施 □有□無：查護理部、科室督導護理變異因素記錄資料?！続】符合“B”??并對實施過程和效果進行評價分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進有成效。 □是□否。 □是□否：提供督導、檢查實施效果和體現(xiàn)不斷改進的資料?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（各護理單元、護理部）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！綜】?！恫v書寫基本規(guī)范》。 □有□無。 □有□無。 □是□否。 □是□否、關鍵時間與醫(yī)療文件一致。 □是□否。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □是□否：查閱相關文件。：抽查5個病房各2份護理文件書寫情況。（提問）：查5名護士的知曉情況?！綛】符合“C”，并護理主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無 （3）有反饋 □有□無（4）有整改建議 □有□無 □是□否：查看護理部相關記錄。【A】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □有□無。 □是□否：查看護理部相關記錄。、護理會診和護理病例討論制度。（各護理單元、護理部、）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！綜】、病例討論制度。 □是□否。 □是□否。 □有□無：查看相關資料【B】符合“C”，并、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。：⑴專業(yè)護理查房 □是□否 ⑵病歷討論 □是□否。 □是□否。 □是□否。 □是□否：查看護理部、科室資料。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 □有□無。 □是□否：到病區(qū)訪談護士長，用案例說明落實查房、會診等制度解決疑難護理問題有成效。四、護理安全管理評審標準評審要點評價要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（護理部）有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。【C】，人員構成合理、職責明確。 □有□無。 □是□否。 □是□否。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機構。⑵查看護理部相關資料?！綛】符合“C”，并。，有考核記錄?！跏恰醴瘛? □是□否、科室設專職人員負責護理質(zhì)量管理。 □是□否。 □有□無：⑴查看護理部護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄。⑵查看科室護理質(zhì)量小組會議記錄。⑶查看工作計劃落實情況和質(zhì)量考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。 □有□無。 □有□無：查看護理部資料。（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（護理部）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（不良）事件的教育和培訓。 3. 有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 □是□否。 □有□無（不良）事件的教育和培訓記錄?！跤小鯚o（不良）事件。□是□否： ⑴查看院、科兩級培訓記錄。⑵實地查看不良事件報告單。【B】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡?！跏恰醴瘛Ｈ私y(tǒng)一管理。 □是□否% 。 □是□否：現(xiàn)場查看專管人員網(wǎng)絡報告。（提問）：現(xiàn)場抽查不同層級管理人員與護士各2名對報告護理安全（不良）事件的流程、途徑?！続】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。（不良）事件報告涉及范圍廣，注重敏感性。□是□否、資料管理規(guī)范。 □是□否⑴有追蹤和成效評價 □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進 □是□否：查看護理部、科室對護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關記錄、數(shù)據(jù)、效果評價和持續(xù)改進過程。（各護理單元、護理部）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 【C】。“不良事件案例成因分析”年度報告。1. 科室對護理不良事件有成因分析和討論記錄。 □是□否。 □是□否：⑴護理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報告。 □有□無：查看護理部、科室護理不良事件分析、討論，護理人員安全警示教育的記錄，（提問）：現(xiàn)場考核護士對安全警示教育內(nèi)容的知曉?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結。，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葧婵偨Y。 □有□無，修訂后的護理工作制度或工作流程。 □有□無。 □是□否：查看護理部修訂的痕跡、培訓記錄?！続】符合“B”，并。，有評價與持續(xù)改進。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評價 □有□無⑶有整改措施 □有□無。 □是□否：查看護理部、科室督查、評價、整改的相關記錄。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（各護理單元、護理部）、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。（藥劑科、各臨床科室）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。，并遵循。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求。 □是□否⑵遵照執(zhí)行。 □是□否：查看相關制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。（提問）：抽查5 名相關醫(yī)務人員對相關管理知識知曉度與執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。、醫(yī)務部、藥劑部對上述工作：⑴有督導記錄 □有□無 ⑵有檢查記錄 □有□無⑶有總結 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進措施 □有□無：查看相關職能部門資料?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100% 。