【正文】 方案?！跏恰醴? ：查護(hù)理部資料。（護(hù)理部、各護(hù)理單元）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 □有□無。 □有□無≥80%。：訪談院長/分管院長、護(hù)理部主任及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3人。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。、細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及措施。 □有□無⑵持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。 □是□否⑵持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。 □是□否⑵與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。⑵提供全院病房數(shù)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)。 □有□無 ≥90%。：現(xiàn)場訪談患者與醫(yī)護(hù)人員各10名。，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 □是□否?！綛】符合“C”，并，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 □是□否“八掌握”。：請每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程。 □有□無。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能 。 □是□否⑷緊急處置能力。：⑴查看培訓(xùn)及考核相關(guān)資料?！続】符合“B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。、安全護(hù)理制度和措施。：查相關(guān)制度的落實(shí)情況。，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。⑶查看護(hù)理部定期檢查、評價(jià)、分析、反饋記錄，有整改建議。：⑴護(hù)理常規(guī) □有□無 ⑵評估制度 □有□無⑶處置流程 □有□無。：⑴查手術(shù)室護(hù)士對患者及家屬做好術(shù)前訪視。⑴有護(hù)理記錄 □有□無 ⑵有評估記錄 □有□無⑶處置流程記錄 □有□無 ⑷記錄內(nèi)容詳實(shí)、符合書寫規(guī)范 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)建議 □有□無：查外科病區(qū)查圍手術(shù)期護(hù)理記錄、圍手術(shù)期評估記錄、處置流程記錄，記錄內(nèi)容詳實(shí)、符合書寫規(guī)范。 □是□否⑴有追蹤和成效評價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：實(shí)地查看5個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少5名護(hù)理管理人員與護(hù)士、2名住院手術(shù)患者。，有記錄。 □是□“安全目標(biāo)”的措施?！綛】符合“C”，并、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □有□無 ?！綜】，確保準(zhǔn)確無誤。 □是□否：⑴有應(yīng)急處理預(yù)案及流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。：查看預(yù)案及措施。 □是□否⑵并實(shí)施。（各護(hù)理單元）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。：⑴心理與健康指導(dǎo) □有□無 ⑵出院指導(dǎo) □有□無⑶健康促進(jìn) □有□無 ⑷方便護(hù)理人員使用 □是□否。：抽查門診與病房至少5個(gè)護(hù)理單元的相關(guān)資料。 □有□無：查看科室相關(guān)資料。（按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行）（護(hù)理部、各護(hù)理單元）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。 □有□無，制定“健康教育”護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容。（提問）：查5名護(hù)士的知曉情況。【A】符合“B”??并對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)有成效?！恫v書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件?！恫v書寫基本規(guī)范》。 □是□否、關(guān)鍵時(shí)間與醫(yī)療文件一致。：抽查5個(gè)病房各2份護(hù)理文件書寫情況。【A】符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。 □是□否：查看護(hù)理部、科室資料。四、護(hù)理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 □有□無：⑴查看醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)。，有考核記錄。 □是□否?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 3. 有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！跤小鯚o（不良）事件。（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 □是□否：現(xiàn)場查看專管人員網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（不良）事件報(bào)告涉及范圍廣，注重敏感性。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1. 科室對護(hù)理不良事件有成因分析和討論記錄?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。 □有□無。：⑴有督查記錄 □有□無 ⑵有成效評價(jià) □有□無⑶有整改措施 □有□無。（藥劑科、各臨床科室）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品：⑴有使用管理制度 □有□無⑵嚴(yán)格執(zhí)行管理制度 □是□否⑶有存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 □有□無：⑴知曉管理要求?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 □是□否：查看相關(guān)制度與執(zhí)行情況是否符合規(guī)定。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等?！続】符合“B”，并。“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。 □是□否：⑴護(hù)理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。 □是□否⑴有追蹤和成效評價(jià) □有□無 ⑵能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否：查看護(hù)理部、科室對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)、效果評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)過程。【A】 符合“B”，并1. 提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性?！跏恰醴瘛Ｈ私y(tǒng)一管理。⑵實(shí)地查看不良事件報(bào)告單。 □是□否?！綜】（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。 □有□無。⑵查看科室護(hù)理質(zhì)量小組會議記錄。□是□否?！綛】符合“C”，并。 □是□否?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 □有□無。 □是□否。 □是□否?！綜】、病例討論制度。 □是□否：查看護(hù)理部相關(guān)記錄。【B】符合“C”，并護(hù)理主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有考核記錄。 □是□否《病歷書寫基本規(guī)范》。 □有□無?！綜】。 □是□否。、護(hù)理措施落實(shí)到位。 □是□否。 □有□無。2．有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容并執(zhí)行。1. 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施（1）有追蹤和成效評價(jià)□有□無 （2）持續(xù)改進(jìn) □是□否 ：現(xiàn)場訪談5名病人或家屬知曉指導(dǎo)內(nèi)容和落實(shí)情況。 □是□否。 □是□否：⑴檢查內(nèi)外各2個(gè)科室資料及執(zhí)行情況。：訪談5名護(hù)士發(fā)生意外情況的處理措施。，全部符合處理預(yù)案的要求?！跏恰醴??！跤小鯚o。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、器械科）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 □是□否，并記錄問題與缺陷。 □有□無?！跤小鯚o 。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有整改建議 □有□無：查看科室、護(hù)理部相關(guān)資料?！跤小鯚o：⑴制度的內(nèi)容 □是□否 ⑵流程的內(nèi)容 □是□否：查看相關(guān)資料。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程?！綛】符合“C”，并、評估制度與處置流程，有記錄?！跏恰醴瘛！綜】、評估制度與處置流程。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)建議 □有□無：現(xiàn)場查看5個(gè)科室5名危重患者。【B】符合“C”，并，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。：⑴護(hù)理常規(guī) □有□無 ⑵技術(shù)規(guī)范 □有□無⑶工作流程 □有□無 ⑷應(yīng)急預(yù)案 □有□無：⑴有完善的護(hù)理交接制度 □有□無⑵護(hù)士在各種護(hù)理操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 □是□否⑶有身份識別制度 □有□無⑷危重患者應(yīng)佩戴腕帶 □是□否⑸知曉患者護(hù)理常規(guī) □是□否⑹能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 □是□否⑺對危重患者有評估和安全防范措施 □有□無⑻病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 □有□無⑼有創(chuàng)性護(hù)理操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度 □有□無⑽及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫規(guī)范要求 □是□否。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。 □有□無：查護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理情況?！綛】符合“C”，并?！跏恰醴瘢孩棚L(fēng)險(xiǎn)評估 □有□無 ⑵安全防范措施 □有□無。 □是□否⑵生命支持設(shè)備操作。⑵查持續(xù)改進(jìn)有成效實(shí)例的具體內(nèi)容?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無⑵對存在問題有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有檢查記錄