【正文】 現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。門診部【A】符合“B”，并　先搶救后付費(fèi)制度與程序及有關(guān)記錄醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　120開通后救治病人情況危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科急診搶救會(huì)診有關(guān)制度（匯編）提供病歷資料，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　科室建立會(huì)診記錄本（病歷中）抽查人員資格查看病歷資料，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量?！　綜】　　儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。急診科。 （ 門診部、設(shè)備科負(fù)責(zé)），方便查詢。急診科【B】符合“C”，并： 　培訓(xùn)考核記錄現(xiàn)場(chǎng)考核監(jiān)管記錄%。急診科、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。急診科，履行崗位職責(zé)。急診科【A】符合“B”，并　相關(guān)記錄嚴(yán)重程度評(píng)估制度持續(xù)改進(jìn)記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。　　【C】 　　完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科，并告知患者原因和處理方案。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部【A】符合“B”，并 　督導(dǎo)改進(jìn)記錄（實(shí)例說明）　持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。（門診部負(fù)總責(zé)）、便捷的入院制度與流程。醫(yī)務(wù)科、急診科、住院處【A】符合“B”，并 　督查分析報(bào)告職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。住院處、客服部、門診部、護(hù)理部【A】符合“B”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)制度與流程。醫(yī)務(wù)科、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科，保障診療的連續(xù)性。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。客服部【A】符合“B”，并 　對(duì)比分析記錄持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。醫(yī)保辦、基本醫(yī)療保障制度及措施基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)制度現(xiàn)場(chǎng)提問。醫(yī)保辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（收費(fèi)管理科負(fù)責(zé)）。醫(yī)保辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （醫(yī)保辦負(fù)責(zé)），提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。醫(yī)保辦【A】符合“B”，并　前后分析記錄、上級(jí)表彰文件持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。（★） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）。醫(yī)務(wù)科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【C】　　向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 　患者參與記錄監(jiān)督記錄、授權(quán)委托人充分參與診療決策。【C】　　保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】　分析評(píng)價(jià)記錄有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部培訓(xùn)記錄實(shí)地查看知情同意書，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。客戶服務(wù)部、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。客戶服務(wù)部【A】符合“B”，并 　會(huì)議記錄前后對(duì)比分析記錄，患者滿意度調(diào)查，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療糾紛范圍、制度與流程與法律事務(wù)部簽訂合作協(xié)議現(xiàn)場(chǎng)提問、律師提供相關(guān)法律支持。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　建立發(fā)言人制度 前后對(duì)比分析記錄。 （客服部負(fù)總責(zé)），在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話?？蛻舴?wù)部【A】符合“B”，并 　歸檔資料 、定期分析報(bào)告定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室?？蛻舴?wù)部見投訴授權(quán)文件投訴登記記錄投訴意見用于改進(jìn)工作的記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程?？蛻舴?wù)部。醫(yī)務(wù)科　【A】符合“B”，并 　　有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)?？头繉?shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)院就診指南、有醫(yī)院就診平面圖、有醫(yī)院服務(wù)標(biāo)示患者權(quán)利介紹資料（上墻）4實(shí)地查看，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)?？头?、后勤部?？头??！綜】　　急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部）【B】符合“C”，并　實(shí)地查看根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。 后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部路徑標(biāo)牌醫(yī)院授權(quán)文件、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂?？头?，病人滿意度提高?？头俊綛】符合“C”，并 　實(shí)地查看、首問負(fù)責(zé)制防意外事件措施，實(shí)地查看、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?？头浚ㄈ鐨埣踩藷o障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）?！　　綜】 　　為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。客戶服務(wù)部【B】符合“C”，并 　投訴管理措施（或在績(jī)效考核辦法、員工年度考核及職能部門工作評(píng)價(jià)中體現(xiàn)），相關(guān)部門提供落實(shí)管理措施的原始資料將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！綜】 　　根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。 客戶服務(wù)部。醫(yī)務(wù)科、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 　案例警示教育督導(dǎo)檢查記錄?？蛻舴?wù)部【C】　　妥善處理醫(yī)療糾紛?？蛻舴?wù)部。（★） （客服部負(fù)總責(zé)）、意見箱、投訴電話等。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”，并 　督導(dǎo)檢查記錄相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！　　綜】 　　醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部保護(hù)患者隱私權(quán)制度及措施尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度和措施現(xiàn)場(chǎng)提問實(shí)地查看。 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　檔案資料監(jiān)管評(píng)價(jià)用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)科、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。 醫(yī)務(wù)科。 【C】　　患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　病歷資料督導(dǎo)檢查記錄，并知情同意。收費(fèi)管理科，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。醫(yī)保辦【B】符合“C”，并 　實(shí)地查看（重大問題要有記錄）支付方式發(fā)生重大變化時(shí)要有公示病歷資料醫(yī)保告知書督導(dǎo)檢查記錄。醫(yī)保辦，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。醫(yī)保辦。 【C】 　　有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，不斷提高隨訪率。（客服部負(fù)總責(zé)）。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)），實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)?！　綜】　　在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。 （財(cái)務(wù)科（住院處）、客服部負(fù)責(zé)）辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、急診科、住院處，并能履職。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)制度與記錄督查工作記錄，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程（有流程圖）部門間協(xié)調(diào)機(jī)制便民措施（實(shí)地查看）科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)備有限時(shí)的處理制度與流程（有流程圖）處理方案，并有專人負(fù)責(zé)。 急診科、外科，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。急診科，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （急診科負(fù)責(zé)，門診部監(jiān)管）、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。急診科，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。門診部%（一年內(nèi)，下同）。門診部【A】符合“B”，并 　現(xiàn)場(chǎng)查看急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。設(shè)備科、藥劑科、急診科設(shè)備儀器藥品清單。醫(yī)務(wù)科，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　抽查病歷監(jiān)督記錄，需急診會(huì)診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。醫(yī)務(wù)科，措施落實(shí)到位。（★） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) ）、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。門診部，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。門診部【B】符合“C”，并 　查看分區(qū)情況監(jiān)管記錄、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)” 。 門診部“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。急診科【B】符合“C”，并 　分級(jí)查房制度和程序現(xiàn)場(chǎng)提問、472小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。急診科【A】符合“B”，并 　分析評(píng)價(jià)記錄職能部門對(duì)存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)?！?、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。門診部急診檢診、分診制度急診病人分級(jí)培訓(xùn)記錄，共分為四級(jí)：急診科（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。醫(yī)務(wù)科、門診部【A】符合“B”，并 　評(píng)價(jià)分析記錄職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、門診部、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。信息科，提高搶救效率。門診部。 　【C】 　　落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。門診部、設(shè)備科，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。門診部（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 （門診部負(fù)總責(zé)）（含搶救）服務(wù)流程。急診科。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。院務(wù)部，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！。瑒t由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。院務(wù)部、醫(yī)務(wù)科急診科人員名冊(cè)急診科主任職稱證明護(hù)士名冊(cè)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證現(xiàn)場(chǎng)提問。門診部、醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　實(shí)地查看急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效