【正文】 及住院人數(shù)明顯下降，這是我科多年入住院病人情況的一大特點。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加， （2）質量持續(xù)改進情況： %，好轉率97%，%，，由于農忙時節(jié)，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長。經(jīng)過學習危重患者搶救制度、流程，加強專業(yè)知識培訓，提高個人專業(yè)素質，病人住院人數(shù)下降，但病情好轉率升高，提高了診療質量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時內完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時記錄。入院8小時內完成首次病程記錄30份：完成術后首次病程記錄。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見表2）； 表2 常規(guī)會診當日均能完成，急會診10分鐘內到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上的人承擔。嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴格一二線聽班制度。但上述制度有個別醫(yī)師未能嚴格執(zhí)行，嚴格執(zhí)行會診制度，9月份抽查20例會診記錄，仍發(fā)現(xiàn)會診單時間與醫(yī)囑不一致，但書寫內容過于簡單5例，較8月份減少，書寫內容完整15例，較8月份增加，會診書寫完整率有所提高。（見表3） 表3 書寫簡單577月份8月份9月份6 在日常診療中，嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。（見表4）。 表4 書寫20187月8月9月19合理用藥情況。嚴格掌握抗生素的適應癥，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)，合理應用抗生素，并及時記錄上報，對于限制用藥及時上報醫(yī)務科申請用藥。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時的情況，發(fā)現(xiàn)應用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學檢查。無多重耐藥菌感染病例。無藥物不良反應，無輸血病例?；颊叱椴?0份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見表5）。 表5 抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用 （3）臨床路徑。臨床路徑入圍20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染，1例合并糖尿病，冠心病，退出臨床路徑。1例病情持續(xù)加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復快，提前出院，為正性變異，1例為負性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。 （4）單病種管理。單病種上報工作較7月份有改進，能及時準確上報，能做到出院1天內及時上報。 二、存在的問題與不足 xxxx：（1）部分醫(yī)師不熟悉三級醫(yī)師查房制度，未能做好48小時內主治醫(yī)師查房，個別病程未注明某某醫(yī)師查房記錄：查房前住院醫(yī)師未做好充分準備工作如：病歷及輔助檢查結果報告不詳細，病情變化觀察不詳細。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進行無菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。 xxxx：（1）上月質控重點三級醫(yī)師查房制度，科室已經(jīng)進行了培訓、考核，1查房前住院醫(yī)師的準備工作不充分：報告病歷摘要不主要存在以下幾個問題：○ 2三級詳細，檢查化驗結果匯報不完全，不能提出對該病需進一步解決的問題；○3住查房記錄雷同較多，內容空洞，缺少調理，體現(xiàn)不出三級查房醫(yī)師的差別；○院醫(yī)師對所管病人實行24小時負責制，實行早晚查房，個別醫(yī)師未能完全履行。（2）上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫(yī)療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細，上級醫(yī)師查房缺少分析內容，危急值處理未及時病程記錄。 三、提出整改措施 xxxx任：（1）三級醫(yī)師查房制度學習：大家對三級查房的內容能掌握，但執(zhí)行情況完成不夠好，每個人自己安排時間學習三級醫(yī)師查房制度，并將每項內容完善實施，將于下月仍重點考核醫(yī)師的執(zhí)行情況，對于考核不合格人員進行再培訓、再考核。神經(jīng)內科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應熟練掌握三級醫(yī)師查房制度，努力學習專業(yè)知識，加強對病人負責管理，熟悉自己負責的病人，及時向上級醫(yī)師報告病情變化，提高個人診療水平。 （2）病歷質量時醫(yī)療質量的重要內容，希望大家繼續(xù)認真學習病歷書寫規(guī)范，同時努力提高學習業(yè)務技術知識，提高病歷書寫內涵，讓我們的病歷質量達到二甲醫(yī)院水平，體現(xiàn)我們二甲醫(yī)院醫(yī)療技術水平。9月份病歷質量較前幾個月份病歷質量有提高，病歷內容仍缺少內涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應詳細詢問病史，并整理翔實記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書寫水平。上級醫(yī)師查房缺少分析內容，上級醫(yī)師查房時應對本病的定位、定性診斷、鑒別診斷（支持點、不支持點）、相關檢查結果分析、下一步診療計劃進行分析，結合自己的經(jīng)驗，并結合國內外最近進展情況，向下級醫(yī)師傳授知識。我科將嚴格遵循三級醫(yī)師查房制度，提高上級醫(yī)師查房質量和水平。 （3）提高醫(yī)療服務質量。加強科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護士長負責。提高醫(yī)生各自的水平，提高患者的認知度，加強與患者的溝通，應積極做好隨訪工作，一是對疾病的轉歸進行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫(yī)護人員的關心，在出院小結中加上我們病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生的聯(lián)系方式，為患者提供更好的服務。 （4）加強手衛(wèi)生規(guī)范。按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑，護士長給每位醫(yī)護人員各備1瓶干手消毒劑。 四、部署本月質控重點 醫(yī)患溝通制度。醫(yī)患溝通的時間，內容，方式及醫(yī)患溝通的技巧，并做好醫(yī)患溝通記錄的要求。 第26頁 共26