對(duì)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的思考(文件)
【正文】 一項(xiàng)涉及全方位的系統(tǒng)工程，因此在其運(yùn)行中，由于人、設(shè)備、環(huán)境等各方面的主客觀原因，必然會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。因此內(nèi)部質(zhì)量審核作為企業(yè)自我改進(jìn)的機(jī)制必須要活起來(lái)，審核的頻度必須適當(dāng)提高，每年至少安排三次審核。 、培養(yǎng)、考核、使用、管理一體化。（3）有一定的學(xué)歷和工作經(jīng)驗(yàn)，有系統(tǒng)的分析、判斷和表達(dá)能力。為確保人員質(zhì)量，一般應(yīng)從企業(yè)的中層或基層管理人員擇優(yōu)選送培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)達(dá)到較高的水平，來(lái)滿足將來(lái)內(nèi)審工作的需要。通過(guò)動(dòng)態(tài)管理使內(nèi)審員處處感到一種壓力，從而督促自己不斷通過(guò)學(xué)習(xí)總結(jié)來(lái)提高自己的審核能力。 三、糾正和預(yù)防措施的強(qiáng)化。審核工作由于涉及質(zhì)量體系的全部要素和相關(guān)部門，因而不合格項(xiàng)多且分布不均勻。 為了使不合格項(xiàng)得到及時(shí)糾正，凡是在短時(shí)間內(nèi)可以改進(jìn)的，相關(guān)單位在一周內(nèi)整改完畢；對(duì)不能短時(shí)間糾正的（如需要增加設(shè)備，培訓(xùn)人員等），則由責(zé)任單位制定一份《糾正措施報(bào)告》上交審核主管部門備案，以便對(duì)糾正措施進(jìn)行跟蹤檢查。充分運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)的各種途徑和方法，針對(duì)質(zhì)量體系運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題分析原因，實(shí)事求是地制定和實(shí)施改進(jìn)措施，使質(zhì)量體系保持有效運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)，不斷創(chuàng)新。病情相對(duì)輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加， （2）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況： %，好轉(zhuǎn)率97%，%，由于農(nóng)忙時(shí)節(jié)，病情相對(duì)輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對(duì)總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長(zhǎng)。9月份48小時(shí)主治查房較8月少1例，需嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時(shí)入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見(jiàn)表3） 表3 書寫簡(jiǎn)單577月份8月份9月份6 在日常診療中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權(quán)委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權(quán)委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時(shí)簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時(shí)簽字。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時(shí)的情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學(xué)檢查。 表5 抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用 （3）臨床路徑。8例變異，11例因治療效果好，恢復(fù)快，提前出院，為正性變異，1例為負(fù)性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時(shí)洗手，但查房時(shí)接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進(jìn)行無(wú)菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。神經(jīng)內(nèi)科病種多，疑難病例多，患者相對(duì)多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應(yīng)熟練掌握三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人負(fù)責(zé)管理，熟悉自己負(fù)責(zé)的病人，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情變化，提高個(gè)人診療水平。我科將嚴(yán)格遵循三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和水平。 （4）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范。 第26頁(yè) 共26頁(yè)。 四、部署本月質(zhì)控重點(diǎn) 醫(yī)患溝通制度。加強(qiáng)科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動(dòng)脈支架植入、動(dòng)脈瘤栓塞宣傳教材，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。9月份病歷質(zhì)量較前幾個(gè)月份病歷質(zhì)量有提高，病歷內(nèi)容仍缺少內(nèi)涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并整理翔實(shí)記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書寫水平。（2）上月終末病歷檢查存在問(wèn)題較8月份明顯減少，但仍有一些問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷意外藥物未及時(shí)讓患者家屬簽字，個(gè)別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細(xì)，上級(jí)醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，危急值處理未及時(shí)病程記錄。單病種上報(bào)工作較7月份有改進(jìn)，能及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)，能做到出院1天內(nèi)及時(shí)上報(bào)。其中1例合并肺部感染，1例合并糖尿病，冠心病，退出臨床路徑。無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)輸血病例。 表4 書寫20187月8月9月19合理用藥情況。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴(yán)格一二線聽(tīng)班制度。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時(shí)完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時(shí)完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時(shí)記錄。今天我們召開(kāi)科室質(zhì)量管理小組會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下本月工作情況。 為了使糾正措施的實(shí)施落到實(shí)處，按照整改要求的期限，由內(nèi)審員負(fù)責(zé)對(duì)糾正情況進(jìn)行跟蹤檢查，驗(yàn)證其糾正措施的實(shí)施情況和改進(jìn)效果。對(duì)存在問(wèn)題較多的單位，由管理者代表組織技術(shù)監(jiān)督部門及經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)審員，對(duì)其存在的不合格項(xiàng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，幫助其分析原因，制定出切實(shí)可行的糾正措施，并落實(shí)到班組和個(gè)人；如果一個(gè)要素的不合格項(xiàng)較多，則是一個(gè)嚴(yán)重不合格項(xiàng)，是質(zhì)量體系運(yùn)行失控的一種表現(xiàn)形式，直接影響質(zhì)量體系的有效運(yùn)行，針對(duì)這一情況，對(duì)審核中存在問(wèn)題較多的要素，由技術(shù)監(jiān)督部門具體負(fù)責(zé)，分析要素失控的原因，并制定相應(yīng)的糾正措施進(jìn)行及時(shí)整改。當(dāng)前，許多企業(yè)存在著對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)未認(rèn)真分析、未限期糾正和制定預(yù)防措施、未進(jìn)行跟蹤檢查等不足。 審核組的規(guī)模應(yīng)根據(jù)每次內(nèi)部審核范圍所覆蓋的部門和要素的多少合理配備。[3]使用內(nèi)審員堅(jiān)持審前嚴(yán)把關(guān)、審后嚴(yán)考核、實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（5）熟悉本企業(yè)質(zhì)量體系文件。一個(gè)合格的內(nèi)審員，其綜合素質(zhì)具體體現(xiàn)在：（1）熟悉本單位的業(yè)務(wù)，具有較高的專業(yè)技術(shù)水平。另外還要拓寬內(nèi)審范圍，受審對(duì)象不能僅限于部門負(fù)責(zé)人，而應(yīng)該包括與質(zhì)量體系運(yùn)行有關(guān)的所有層次人員即：管理人員、執(zhí)行人員、驗(yàn)證人員、操作人員、服務(wù)人員，這些人員共同影響著產(chǎn)品質(zhì)量的產(chǎn)生、形成和實(shí)現(xiàn)的全過(guò)程。多數(shù)企業(yè)在自己的內(nèi)審控制程序文件中，規(guī)定了糾正措施計(jì)劃完成時(shí)間是在30天以內(nèi)，審核員到期驗(yàn)證合格后審核工作即告結(jié)束，直到下一次審核前的這一段很長(zhǎng)的時(shí)間里措施是否繼續(xù)有效，實(shí)際上已無(wú)人過(guò)問(wèn)。這樣就不能保證完成質(zhì)量體系中多個(gè)要素的審核任務(wù)，不便于審核組成員之間相互取長(zhǎng)補(bǔ)短以及團(tuán)隊(duì)智慧的超常發(fā)揮。企業(yè)對(duì)內(nèi)部具備內(nèi)審員資格的人員只登記不管理，只是在內(nèi)審需要時(shí)才臨時(shí)組合，缺乏系統(tǒng)的管理，內(nèi)審員的工作學(xué)習(xí)缺乏動(dòng)力、積極性和規(guī)范
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