【正文】 抗劑等。 甘油三酯（ TG） 【 參考值 】 合適水平 ≤ 增高 ① 增高：冠心病、原發(fā)性高脂血癥、動脈粥樣硬化癥、肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)、甲減、腎病綜合征、高脂飲食、阻塞性黃疸等。 ② 降低：嚴(yán)重肝病、吸收不良、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 高密度脂蛋白（ HDL） 【 參考值 】 合適水平 降低 ≤ ① 增高：對預(yù)防冠心病有重要作用，與冠心病的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)；還可見于慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。 ② 降低：動脈粥樣硬化、急性感染、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、藥物作用（雄激素、孕酮、 β受體阻滯劑）。 低密度脂蛋白（ LDL） 【 參考值 】 合適水平 ≤ 增高 ① 增高：是動脈粥樣硬化的重要危險因素，與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)；還可見于遺傳性高脂蛋白血癥、甲減、腎病綜合征、阻塞性黃疸、肥胖癥、某些藥物作用（雄激素、 β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素）。 ② 降低：見于無 β脂蛋白血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、吸收不良、甲亢、低脂飲食、運(yùn)動等。 脂蛋白（ a） [LP（ a） ] 【 參考值 】 0～ 300mg/L ① 增高：遺傳因素決定，是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素；還見于 1型糖尿病、腎臟疾病、炎癥、手術(shù)或創(chuàng)傷后、血液透析后。 ② 降低：見于肝臟疾病。 八、血清電解質(zhì)檢測 鈉 【 參考值 】 135～ 145 mmol/L 高鈉血癥：血鈉超過 145 mmol/L ① 攝入過多：進(jìn)食過量鈉鹽或輸注大量高滲鹽水。 ② 水分?jǐn)z入不足或水分丟失過多：進(jìn)食困難、昏迷、大量出 汗、燒傷、長期腹瀉、嘔吐、胃腸引流等。 ③ 內(nèi)分泌疾?。喝缒I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原醛。 低鈉血癥：血鈉低于 135 mmol/L ① 攝入不足：饑餓、營養(yǎng)不良、長期低鈉飲食等。 ② 丟失過多：包括胃腸道丟失（嘔吐及腹瀉、胃腸引流）；腎臟丟失（腎盂腎炎、腎小管功能損害、應(yīng)用利尿劑）；皮膚粘膜丟失（出汗、大面積燒傷）；醫(yī)源性丟失（體腔穿刺）。 ③ 細(xì)胞外液稀釋：水鈉潴留、水多于鈉，見于慢性腎功能不全、肝硬化腹水、抗利尿激素分泌過多、精神性煩渴等。 ④ 消耗性低鈉：多見于肺結(jié)核、腫瘤、肝硬化等慢性疾病。 鉀 【 參考值 】 ～ 高鉀血癥：血鉀超過 ① 攝入過多：高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸入大量庫血。 ② 排出減少：急慢性腎功能衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能減退、長期應(yīng)用潴鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯蝶啶）等。 ③ 細(xì)胞內(nèi)鉀外移：溶血、燒傷、擠壓綜合征、缺氧和酸中毒。 低鉀血癥：血鉀低于 mmol/L ① 攝入不足：饑餓、營養(yǎng)不良、吸收障礙、厭食、長期低鉀飲食等。 ② 丟失過多：包括胃腸道丟失，如頻繁嘔吐、長期腹瀉、胃腸引流；腎臟丟失，如腎功能衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、應(yīng)用排鉀利尿劑（速尿、噻嗪類利尿劑）等。 ③ 分布異常：見于應(yīng)用大量胰島素、低鉀性周期性麻痹、堿中毒時細(xì)胞外鉀內(nèi)移，心功能不全、腎性水腫、大量輸入無鉀液體時細(xì)胞外液稀釋。 氯 【 參考值 】 95～ 105mmol/L 高氯血癥：血氯超過 105 mmol/L，見于高鈉血癥、脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、呼吸性堿中毒、大量輸注生理鹽水等。 低氯血癥：血氯低于 95 mmol/L稱為低氯血癥，見于饑餓、營養(yǎng)不良、低鹽飲食、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、胃腸引流、腎上腺皮質(zhì)功能減退、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、呼吸性酸中毒等。 鈣 【 參考值 】 總鈣 ～ 離子鈣 ～ 高鈣血癥：血清總鈣超過 ，見于靜脈輸鈣過多、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、肺癌、大量應(yīng)用維生素 D等。 低鈣血癥：血清總鈣低于 ，見于長期低鈣飲食、乳糜瀉或小腸吸收不良綜合征、梗阻性黃疸、甲狀旁腺功能減退、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、佝僂病、骨軟化癥、腎臟疾?。毙院吐阅I功能不全、腎小管性酸中毒、腎性佝僂病、腎病綜合征）、急性壞死性胰腺炎等。 磷 【 參考值 】 ～ 血磷增高：見于甲狀旁腺功能減退、腎功能不全、維生素 D中毒、肢端肥大癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨折愈合期等。 血磷降低：見于饑餓、惡病質(zhì)、吸收不良、活性維生素 D缺乏、大量嘔吐或腹瀉、糖尿病酮癥酸中毒、呼吸性堿中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒、腎功能衰竭等。 九、心肌酶和心肌蛋白檢測 肌酸激酶（ CK） 【 參考值 】 10～ 100U/L 增高：見于①急性心肌梗死（ AMI）：發(fā)病 3～ 8小時明顯增高、 10～36小時達(dá)高峰、 3～ 4天恢復(fù)正常，為早期診斷 AMI的靈敏指標(biāo)之一，增高程度與梗死面積成正比，峰值時間提前有助于判斷溶栓后的再灌注情況；②心肌炎和肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力）；③手術(shù)：心臟或非心臟手術(shù)后均可致CK增高，增高幅度與肌肉損傷程度、手術(shù)范圍、手術(shù)時間有關(guān)。 降低：見于長期臥床、甲狀腺功能亢進(jìn)、激素治療等。 肌酸激酶同工酶 【 參考值 】 CKMM 94%～ 96% CKMB 5% CKMM主要存在于骨骼肌和心肌中， CKMB主要存在于心肌中。 CKMM增高：見于 AMI、骨骼肌疾病（重癥肌無力、肌萎縮、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎）、手術(shù)、創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作等。 CKMB增高：對 AMI早期診斷的靈敏度高于總 CK，一般發(fā)病 3～ 8小時增高、 9～ 30小時達(dá)高峰、 48～ 72小時恢復(fù)正常；也可見于其他心肌損傷，如心絞痛、心包炎、心房顫動等。 乳酸脫氫酶（ LDH）（詳見“肝功能檢測”） 心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT） 【 參考值 】 ～ ① 診斷 AMI：是診斷 AMI的確定性標(biāo)志物，發(fā)病后 3～ 6小時增高、 10～24小時達(dá)峰值、 10～ 15天恢復(fù)正常，特異性優(yōu)于 CKMB，對于非 Q波性、亞急性心肌梗死或 CKMB無法診斷的患者更有價值；還可判斷AMI溶栓治療后再灌注情況，以及 PTCA圍手術(shù)期的心肌損傷程度。 ② 判斷微小心肌損傷：可診斷不穩(wěn)定型心絞痛的微小心肌損傷，并有助于判斷預(yù)后。 ③ 其他：鈍性心肌外傷、心肌挫傷、藥物損傷、心衰。 心肌肌鈣蛋白 I（ cTnI） 【 參考值 】 cTnI對診斷 AMI與 cTnT無顯著性差異，發(fā)病后 3～ 6小時增高、 14～ 20小時達(dá)峰值、 5～ 7天恢復(fù)正常；在微小心肌損傷、心肌炎患者中均可增高。 肌紅蛋白（ Mb） 【 參考值 】 6～ 85μg/L ① 診斷 AMI：發(fā)病后 30分鐘～ 2小時增高、 5～ 12小時達(dá)峰值、 18～ 30小時恢復(fù)正常，可作為早期診斷 AMI的指標(biāo)，其持續(xù)增高或反復(fù)波動提示心肌梗死持續(xù)存在或發(fā)生再梗死。 ② 其他：休克、腎功能衰竭、骨骼肌損傷時肌紅蛋白也可增高。 十、血?dú)夥治? 動脈血氧分壓（ PaO2） 【 參考值 】 95～ 100mmHg（ ～ ） ① 判斷有無缺氧和缺氧程度：低氧血癥分為輕、中、重三型，輕度 80～60mmHg（ ～ ）、中度 60～ 40mmHg（ ～ ）、重度40mmHg（ ）。 ② 判斷有無呼吸衰竭：在海平面附近、安靜狀態(tài)下呼吸空氣時PaO260mmHg（ ），并除外其他因素（如心臟內(nèi)分流）所致的低氧血癥，可診斷為呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭指缺氧而無 CO2潴留（ PaO260mmHg、 PaCO2降低或正常）； II型呼吸衰竭指缺氧伴有CO2潴留（ PaO260mmHg、 PaCO250mmHg）。 動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2） 【 參考值 】 35～ 45mmHg（ ～ ） ① 判斷呼吸衰竭的類型與程度： I型呼吸衰竭 PaCO2降低或正常； II型呼吸衰竭 PaCO250mmHg（ ）；肺性腦病時 PaCO2一般70mmHg（ ）。 ② 判斷呼吸性酸堿失衡： PaCO2增高由通氣不足引起，見于慢阻肺、哮喘、呼吸肌麻痹等， PaCO245mmHg（ ）提示呼吸性酸中毒；PaCO2降低見于各種原因所致的通氣量增加， PaCO235mmHg（ ）提示呼吸性堿中毒。 ③ 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)：代謝性酸中毒時經(jīng)肺代償后 PaCO2降低，最大代償極限為 PaCO2降至 10mmHg；代謝性堿中毒時經(jīng)肺代償后 PaCO2升高，最大代償極限為 PaCO2升至 55mmHg。 pH值 【 參考值 】 ～ 判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度的重要指標(biāo)， pH；pH； pH正常有三種情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合性酸堿失衡。臨床上不能單憑 pH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ SB） 【 參考值 】 22～ 27mmHg 一般不受呼吸影響，是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫鹽（ AB） 【 參考值 】 22～ 27mmHg ① 反映代謝性酸堿失衡，在一定程度上受呼吸影響。 ② 增高見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎臟代償時的反應(yīng)；降低見于代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎臟代償后。 ③ AB與 SB的差數(shù)，反映呼吸因素對血漿 HCO3— 影響的程度，呼吸性酸中毒時 ABSB、呼吸性堿中毒時 ABSB；反之，代謝性酸中毒時AB=SB正常值、代謝性堿中毒時 AB=SB正常值。 緩沖堿（ BB） 【 參考值 】 45～ 55mmol/L ① 反映機(jī)體對酸堿失衡的總緩沖能力，不受呼吸因素影響。 ② 增高提示代謝性堿中毒，降低提示代謝性酸中毒。 剩余堿（ BE） 【 參考值 】 0177。 反映代謝性因素指標(biāo)，與 SB意義大致相同。 二氧化碳結(jié)合力（ CO2CP） 【 參考值 】 22～ 31mmol/L 增高：各種原因?qū)е碌拇x性堿中毒和代償后的呼吸性酸中毒； 降低：代謝性酸中毒和代償后的呼吸性堿中毒。 動脈血氧飽和度（ SaO2） 【 參考值 】 95%～ 100% 判斷機(jī)體是否缺氧，根據(jù)氧合血紅蛋白解離曲線（ ODC）的“ S”形特性， PaO2 60mmHg時曲線平坦，即使 PaO2有大幅變化、 SaO2的增減很小； PaO2 57mmHg時曲線陡直， PaO2稍有降低、 SaO2即明顯下降。因此 SaO2反映缺氧不如 PaO2敏感。 病例討論 4 ? 患者，男性， 56歲 ? 因肝區(qū)脹痛 2月就診 ? 既往有乙肝“小三陽”病史 15年，未定期復(fù)查及治療 ? 查體：鞏膜輕度黃染，肝掌（ +），腹軟，肝劍下 5指、肋下 4指，移動性濁音（ ） —— 診斷？進(jìn)一步檢查？ ? 肝功能： TB 39/40g/L ALT 161U/L AST 532U/L γGT 1822U/L ? AFP 60500ng/ml ? 彩超：肝內(nèi)巨大占位。 ? 腹部 CT：彌漫性巨塊型肝癌。 —— 診斷？下一步檢查及治療方案？ 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌 肝硬化，門脈高壓 肝硬化，門脈高壓 血粘度檢測 附 3 病原學(xué)檢驗(yàn) 細(xì)菌學(xué)診斷 細(xì)菌學(xué)診斷 —— 檢測病原菌及其抗原，產(chǎn)物或核酸 血清學(xué)診斷 —— 檢測患者血清中特異性抗體 ?標(biāo)本采集時應(yīng)注意無菌操作，盡量避免雜菌污染。 ?根據(jù)致病菌在不同病期的體內(nèi)分布和排出部位，采取不同標(biāo)本。 ?應(yīng)在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，否則在培養(yǎng)時應(yīng)加入拮抗劑。 ?盡可能采集病變明顯部位的材料。 ?標(biāo)本必須新鮮，采集后盡快送檢。 ?送檢過程中要采取適當(dāng)?shù)谋４娣绞健? ?標(biāo)本做好標(biāo)記，詳細(xì)填寫化驗(yàn)單，保證各環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確無誤。 標(biāo)本采集與送檢原則 致病菌的檢驗(yàn)程序 標(biāo)本 直接涂片染色鏡檢 分離培養(yǎng)與鑒定 病原菌抗原檢測 其它檢測 形態(tài)、結(jié)構(gòu)、染色性 涂片鏡檢 菌落特征 生化反應(yīng) 藥敏試驗(yàn) 血清學(xué)反應(yīng) 沉淀反應(yīng) 協(xié)同凝集 免疫熒光 對流免疫電泳 酶免疫測定 免疫印跡 細(xì)菌代謝產(chǎn)物（氣相色譜） 細(xì)菌核酸 （ PCR） 噬菌體分離 細(xì)菌素測定 分子生物學(xué)技術(shù) 動物試驗(yàn) 檢測程序